W drugiej połowie ubiegłego roku Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) opublikowało nowe wytyczne w zakresie stałej stymulacji serca oraz diagnostyki i leczenia niewydolności serca. – Obydwa dokumenty przez środowisko kardiologów elektrofizjologów były bardzo oczekiwane, jednak niektórzy mogli być nieco zaskoczeni, a nawet rozczarowani zawartą w nich treścią. Choć z jednej strony pojawiło się wiele uaktualnień, to w stosunku do niektórych technik i metod leczenia nie widzimy oczekiwanego przełomu. W odniesieniu do rodzimej praktyki klinicznej pojawiają się uzasadnione pytania o realną możliwość implementacji zaleceń – mówi dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca GUMed, przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Komentarz eksperta
W wytycznych poświęconych stałej stymulacji serca autorzy zwrócili uwagę na bardzo istotny aspekt opieki nad pacjentem, jakim jest odpowiednia diagnostyka i kwalifikacja do zabiegów elektroterapii. Podkreślono rolę badań genetycznych jako tych, które mogą pozwolić na wykrycie poważnych, zagrażających życiu schorzeń u osób z łagodną na pozór bradykardią. Podkreślono, że pomocne mogą być także dodatkowe techniki obrazowania, takie jak na przykład spektroskopia magnetycznego rezonansu jądrowego (NMR). Przypomniano, że na etapie diagnostyki nie można zapominać o możliwości stosowania implantowanych rejestratorów zdarzeń – to dobre, bezpieczne i bardzo skuteczne narzędzia, rekomendowane w I klasie wskazań w określonych sytuacjach, pozwalające wyjaśnić tło nierzadko dramatycznych objawów, takich jak ciężkie omdlenia. Niestety, ten sposób diagnostyki wciąż nie podlega w Polsce refundacji.
W wytycznych pojawiły się po raz pierwszy zalecenia w zakresie stymulacji pęczka Hisa. Autorzy studzą jednak duży entuzjazm środowiska w stosunku do tej metody, umieszczając ją w klasie zaleceń IIa jako alternatywę dla nieudanych zabiegów resynchronizacji lub w klasie IIb jako metodę alternatywną dla stymulacji prawokomorowej u osób z nieznacznie obniżoną kurczliwością lewej komory i przewidywanym istotnym odsetkiem stymulacji. Pamiętać jednak należy, że takie zaszeregowanie tej nowoczesnej metody wynika przede wszystkim z jej nowatorskiego charakteru i braku wyników dużych badań klinicznych a nie z braku korzyści, jakie niesie. Liczymy, że w miarę jej upowszechniania procedura doczeka się także odpowiedniego finansowania przez narodowego płatnika.
Podobna sytuacja dotyczy stymulacji bezelektrodowej. Metoda ta zalecana w klasie IIa dla chorych z brakiem możliwości lub wysokim ryzykiem implantacji tradycyjnego stymulatora także nie znalazła się jeszcze w koszyku świadczeń gwarantowanych i jej rozliczenie odbywać się może jedynie za indywidualną zgodą płatnika.
Spore zmiany w najnowszych wytycznych dotknęły stymulację resynchronizującą. Obniżono klasę wskazań z I do IIa dla zastosowania tej techniki u chorych z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory ≤ 35 proc. i blokiem lewej odnogi pęczka Hisa z szerokością zespołów QRS w zakresie 130-149 ms. Podobny los spotkał zabiegi rozbudowy (upgrade) układów konwencjonalnych do układów resynchronizujących u pacjentów z obniżoną kurczliwością lewej komory i istotnym odsetkiem stymulacji prawokomorowej. Jednocześnie dla CRT podniesiono klasę wskazań z IIa do I dla sytuacji, kiedy u chorego występują wskazania do stymulacji komorowej, frakcja wyrzutowa lewej komory jest obniżona do 40 i mniej procent bez względu na określoną klasę wydolności według NYHA.
Duże zmiany zaszły także w zakresie wskazań do stosowania kardiowerterów-defibrylatorów (ICD) w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego. W pierwszej klasie wskazań do implantacji ICD pozostała kardiomiopatia wieńcopochodna jako podłoże obniżenia frakcji wyrzutowej lewej komory do 35 i mniej procent. W przypadkach takich, przy niewydolności serca w klasie II i III według NYHA, przy optymalnej farmakoterapii i przewidywalnym czasie przeżycia w dobrym stanie powyżej jednego roku, pacjent powinien być zabezpieczony defibrylatorem. Jednak w analogicznej sytuacji, w której to kardiomiopatia niewieńcopochodna stanowi podłoże niewydolności serca, zastosowanie ICD przesunięto do klasy wskazań IIa.
W prewencji wtórnej ICD utrzymano w I klasie wskazań u osób po zatrzymaniu krążenia z przyczyny nieodwracalnej. Tradycyjnie ze wskazań wyłączono epizody w okresie 48 godzin po zawale serca. Jednak w przypadkach częstoskurczu komorowego dobrze tolerowanego hemodynamicznie u osób z frakcją wyrzutową lewej komory > 35 proc. podkreślono brak jednoznacznych dowodów na korzyści płynące z zastosowania ICD. W dokumencie krótko wspomniano o nowych technologiach stosowanych w profilaktyce nagłego zgonu, takich jak podskórny kardiowerter-defibrylator i kamizelka defibrylująca, utrzymując zalecenia w tym zakresie zgodne z wytycznymi z 2015 roku, dotyczącymi postępowania w arytmiach komorowych i zapobieganiu nagłej śmierci sercowej.
Publikacja najnowszych wytycznych europejskich to dobry moment, żeby zastanowić się nad standardami opieki kardiologicznej w naszym kraju. Czy polscy lekarze mogą sobie pozwolić na wprowadzanie obowiązujących zaleceń w codziennej praktyce i liczyć na pokrycie kosztów przez NFZ? Niestety, zarówno w zakresie diagnostyki, terapii, jak i opieki poszpitalnej jest jeszcze dużo do zrobienia. Dostępność badań genetycznych zalecanych w określonych sytuacjach jest bardzo ograniczona. Implantacja rejestratora zdarzeń, choć bardzo nieskomplikowana i powszechnie dostępna w ośrodkach elektroterapii, pozostaje nierefundowana, co dostępność tę znacznie ogranicza. W zakresie terapii ciągle oczekujemy na refundację stymulacji bezelektrodowej. Metoda ta stosowana w Polsce od kilku lat w wybranych ośrodkach ze względu na trudności z refundacją dostępna była dla kilkudziesięciu chorych.
Podobnie, kamizelka defibrylująca, pozwalająca zabezpieczyć pacjentów z potencjalnie przemijającym ryzykiem nagłego zgonu lub w sytuacji okresowego braku możliwości zastosowania innych metod (na przykład z przyczyn infekcyjnych) zastosowana była dotychczas w kilkudziesięciu przypadkach. Nie należy zapominać, że w zakresie leczenia udało się z powodzeniem zakończyć w 2019 roku proces ustalania refundacji dla podskórnego kardiowertera-defibrylatora, co pozwoliło na znaczący wzrost liczby implantacji obecnie przekraczającej 200 zabiegów rocznie.
Jednocześnie cały czas trwają prace nad powszechnym wprowadzeniem możliwości zdalnej kontroli urządzeń wszczepialnych. Telemonitoring osób po implantacji kardiowertera-defibrylatora to narzędzie o udowodnionej w badaniach klinicznych skuteczności w zmniejszeniu śmiertelności w tej grupie. W Polsce z tej formy nadzoru medycznego korzysta zaledwie kilka procent pacjentów z implantowanym ICD. Koszty takiej opieki niestety ciągle pozostają po stronie ośrodków, które zdecydowały się na jej prowadzenie.
Sekcja Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego ciągle wspiera proces kształcenia kadr medycznych w zakresie możliwości diagnostyki i nowoczesnego leczenia. Jako towarzystwo naukowe prowadzimy także wielokierunkowe działania mające na celu zwiększenie dostępności nowych technologii oraz budowania świadomości zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów na temat dostępnych obecnie możliwości ich stosowania.