W dniach 19 – 20 maja odbyła się jubileuszowa 80. Wiosenna Konferencja Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Na wiosennych spotkaniach kardiologów omawia się nowe europejskie wytyczne i komentuje standardy leczenia.
„Przedstawiliśmy nowości, jakie są zawarte w tych dokumentach, ale także dyskutowaliśmy nad ich klinicznym zastosowaniem. Mamy nadzieję, że wytyczne będą konsekwentnie pomagały kolegom w codziennej pracy. W tym roku warto podkreślić to, że w wytycznych dotyczących niewydolności serca pojawiła się nowa grupa leków sakubitryl i walsartan. Mówimy na nie w skrócie “arni”. Jest to nowy sposób leczenia – nowe podejście do leczenia niewydolności serca, które okazało się skuteczne. Mamy na to dowody naukowe. Omawiamy również zalecenia dotyczące chorych, którzy są poddawani terapii z powodu nowotworu. To leczenie może spowodować uszkodzenie serca” – mówi prof. Piotr Hoffman, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Pojawiły się też nowe wytyczne dotyczące zaburzeń lipidowych. Ten problem jest w Polsce ogromny. Dwie trzecie populacji ma zaburzenia lipidowe. Te zalecenia wprowadzają nową grupę leków, które niestety nie są w Polsce dostępne. Są to inhibitory PCSK9, leki bardzo silnie obniżające poziom cholesterolu LDL.
„Podkreśliłbym trzy wytyczne. Niewydolność serca z przełomową terapią, która o ponad 20% zmniejsza śmiertelność w stosunku do osób leczonych zgodnie z dotychczasowymi zasadami. Migotanie przedsionków, które w tym roku było omawiane przez pryzmat ablacji leczenia elektrofizjologicznego, a nie jak w większości przypadków wyłącznie leczenia przeciwkrzepliwego. A jak wiemy, elektrofizjologicznego ma coraz większe znaczenie dla pacjentów. I coś, co pojawiło się ostatnio, czyli stanowisko Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w kontekście chorób onkologicznych. Grupa bardzo wysokiego ryzyka choroby wieńcowej i zaburzenia rytmu, a przede wszystkim niewydolności serca. Jest to pewien spójny pakiet, który ma przełożenie na codzienne funkcjonowanie pacjentów dzięki temu, że lekarze coraz więcej o nich wiedzą” – uważa prof. Piotr Pruszczyk, przewodniczący Komitetu Organizacyjnego 80. Wiosennej Konferencji Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
Wytyczne dotyczące migotania przedsionków, podobnie jak poprzednie, kładą nacisk na prewencję udaru mózgu i wskazują na leki, które nie są antagonistami witaminy K jako leki z wyboru. Z dużych badań klinicznych wynika, że leki te są tak samo skuteczne, ale bezpieczniejsze od warfaryny. Jak tłumaczy prof. Janina Stępińska, kierownik Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej w Aninie, wskazania do prewencji udaru mózgu u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków są na tyle silne, że inaczej w tej chwili podchodzi się do zagrożenia powikłaniami krwotocznymi. Oczywiście wszyscy którzy są leczeni przeciwzakrzepowo, mają ryzyko powikłań krwotocznych. Poprzednie wytyczne zalecały jedną skalę ryzyka powikłań krwotocznych i zależnie od niej stosowano leczenie przeciwzakrzepowe. Obecne wytyczne mówią o konieczności oceny ryzyka krwawień przy pomocy różnych skal, ale kładą nacisk na modyfikację czynników ryzyka powikłań krwotocznych. To jest nowy, ważny kierunek w prewencji udaru mózgu.
„Po raz pierwszy w europejskich wytycznych pojawiło się (jako zalecenie klasy pierwszej) wskazanie, by diagnozować i leczyć kobiety tak, jak diagnozuje się mężczyzn w celu zapobiegania udarom mózgu I zgonom” – zwraca uwagę prof. Stępińska.
W kwestii nadciśnienia tętniczego wytyczne nadal podtrzymują zalecenie, żeby większość chorych leczyć do ciśnienia poniżej 140/90. Wśród pacjentów z cukrzycą, grupa wysokiego ryzyka istnieje do wartości niższych 130/85. Różnicują podejście do osób w wieku podeszłym, określając, że po pierwsze jeśli leczenie, to wówczas gdy wartości ciśnienia są rzędu 160 skurczowego leczymy do 150.
Jak tłumaczy prof. Zbigniew Gaciong, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii SPCSK, jest wiele problemów, które wynikają z przełożenia wyników badania klinicznego, które jest swojego rodzaju eksperymentem prowadzonym w laboratorium. Zwłaszcza badania, obejmujące ludzi w wieku starszym mogą bardzo znacząco różnić się od realiów codziennej praktyki lekarskiej. Takie przenoszenie wyników na zalecenia nie do końca może być uzasadnione. Kanadyjczycy już to uwzględnili, a europejscy eksperci nie – dodaje.
„Mamy wytyczne Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące postępowania u chorych z migotaniem przedsionków z 2016 roku, a już w tym, 2017 roku, dosłownie przed chwilą, pojawił się bardzo rozszerzony konsensus ekspercki zarówno europejskiego, jak i amerykańskiego towarzystwa zaburzeń rytmu serca i kilku innych towarzystw, dotyczący leczenia tej arytmii. Z mojego punktu widzenia jest tam kilka bardzo ważnych aspektów, jak chociażby zwrócenie uwagi na bezwzględną konieczność wieloprofilowego leczenia chorych z migotaniem przedsionków. Wieloprofilowego, a więc nie tylko wyłącznie antyarytmicznego, ale także pod kątem cukrzycy, otyłości, choroby obturacyjnej płuc i nadciśnienia tętniczego. Te wytyczne nie mówią o nowej rzeczy, ale podkreślają, że zapominanie o schorzeniach współtowarzyszących może powodować, że leczenie nieskuteczne” – uważa dr hab Oskar Kowalski, kierownik pracowni Elektrofizjologii i Stymulacji Serca ŚCCS w Zabrzu.
W wytycznych rozszerzają się wskazania do leczenia interwencyjnego migotania przedsionków. Mówimy już o wskazaniach do leczenia napadowego jak i przetrwałego migotania przedsionków. Pojawiają się również sygnały, że leczenie interwencyjne migotania przedsionków należy rozważyć u chorych z bezobjawowym migotaniem przedsionków. Wcześniej mówiono jedynie o ablacji dla chorych z objawową postacią arytmii.
Prof. Jacek Legutko, przewodniczący Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK zwraca uwagę, że finansowanie leczenia pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym pod postacią niestabilnej dusznicy bolesnej powinno pozostać na dotychczasowych zasadach, czyli w ramach świadczeń nielimitowanych.
„Wszyscy pacjenci, u których zespół ratownictwa medycznego, lekarz dyżurny szpitalnego oddziału ratunkowego lub lekarz dyżurny szpitalnej izby przyjęć podejrzewa ostry zespół wieńcowy spełniający ściśle określone kryteria ryzyka wymagają natychmiastowej hospitalizacji w oddziale kardiologii inwazyjnej oraz wykonania pilnej koronarografii. Natomiast, w przypadku potwierdzenia obecności istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych, także zabiegu przezskórnej lub kardiochirurgicznej rewaskularyzacji serca. Niestabilną dusznicę bolesną rozpoznaje się dopiero po kilku dniach od przyjęcia pacjenta do szpitala, gdy całokształt obrazu klinicznego oraz wyniki wszystkich wykonanych badań potwierdzają wstępne rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego, ale na skutek zastosowanego leczenia nie doszło u pacjenta do rozwoju zawału serca. Jest to zatem sytuacja optymalna zarówno z perspektywy pacjenta, jak również całego systemu opieki zdrowotnej. Dlatego nie ma powodu, aby zasady finansowania leczenia chorych z rozpoznaniem ostrego zespołu wieńcowego pod postacią niestabilnej dusznicy bolesnej różniły się od zasad finansowania leczenia zawału serca. Oczywiście pod warunkiem, że zarówno postępowanie, jak i końcowa diagnoza były zgodne z obowiązującymi wytycznymi Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, co świadczeniodawcy powinni dokumentować w historii choroby każdego pacjenta” – podkreśla profesor Legutko.
Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego są cenną bazą nowych informacji, ale też bodźcem do tego, by wprowadzać je do polskich realiów. Jak wprowadzenie tych wytycznych będzie wyglądać w praktyce?
„Ogromnym problemem jest to, że nie wszystkie leki są refundowane. One są rzeczywiście dostępne, ale nie każdy chory może sobie pozwolić na wydatek rzędu 200 zł miesięcznie na lek przyjmując go przez całe życie. Co ciekawe, już wytyczne z roku 2012 wprowadzały nowe grupy leków, które do tej pory w Polsce nie są refundowane. Są dostępne, ale nie refundowane. W związku z czym myślę, że to jest największy problem jeśli chodzi o implementację wytycznych. Musimy posługiwać się starszymi metodami leczenia, ewentualnie omówić z chorym aspekty finansowe nowszego leczenia, co jest krępujące zarówno dla lekarza jak i pacjenta” – tłumaczy prof. Piotr Hoffman.