Insulina w cukrzycy typu 2: kiedy i jak ją stosować

Cukrzyca jest chorobą przewlekłą i nieuleczalną. Jeżeli została rozpoznana, to oznacza że będzie towarzyszyć do końca życia. Dziś nie znamy sposobów na wyleczenie cukrzycy, tj. doprowadzenie do stanu, w którym pacjent będzie mógł przestać stosować leki. Dlatego tak ważne jest, aby leczenie było jak najmniej obciążające, a przez to akceptowalne przez chorego. Bo to pacjent jest kluczową osobą w procesie leczenia. Żadne leki nie będą skuteczne jeżeli, po pierwsze nie będą stosowane regularnie, a po drugie nie będą im towarzyszyć odpowiednie zachowania dotyczące odżywiania i ruchu. Niemniej istotnym elementem jest samokontrola, rozumiana nie jedynie jako samodzielny pomiar poziomu cukru we krwi, ale również umiejętność analizowania, co wpłynęło na taki wynik, wyciągania wniosków i stosowania odpowiednich korekt leczenia w celu utrzymania właściwych stężeń cukru we krwi.

Zwykle zaraz po rozpoznaniu cukrzycy typu 2. lekarz zaleca stosowanie tabletek. Do dyspozycji jest kilka grup leków doustnych o różnych mechanizmach działania. Najczęściej stosowana jest metformina. Jest to lek, który działa antyhiperglikemicznie, czyli zapobiega podwyższeniu poziomu cukru we krwi. Dodatkowo, u pacjentów z cukrzycą i nadwagą lub otyłością pomaga zgubić kilka kilogramów. Inną grupą leków są tzw. pochodne sulfonylomocznika. Są to leki, które pobudzają trzustkę do wydzielania insuliny – hormonu, który obniża poziom cukru we krwi. Często, gdy poziomy cukru we krwi są bardzo wysokie, stosuje się te dwa leki jednocześnie.

Kłopot z lekami doustnymi polega na tym, że z czasem ich skuteczność maleje i nie są w stanie zapewnić dobrej kontroli cukrzycy (o dobrej kontroli mówimy wtedy gdy poziom hemoglobiny glikowanej, HbA1c jest równy lub mniejszy niż 7 proc. Ta wartość mówi nam, że średni poziom cukru w ciągu ostatnich 3 miesięcy był zbliżony do 154 mg/dl [zwykle od 123 do 185 mg/dl]). Słabnąca skuteczność leków doustnych wynika z faktu, iż cukrzyca typu 2 postępuje i trzustka coraz bardziej traci zdolność do wydzielania insuliny i żaden lek doustny nie jest w stanie przywrócić jej tej zdolności. Wtedy przychodzi czas na insulinę. Insuliny nie należy się bać, bo insulinoterapia w takich przypadkach to jedyna szansa na skuteczne leczenie cukrzycy i uniknięcie jej powikłań takich jak: zawał, udar mózgu, stopa cukrzycowa kończąca się amputacją kończyny, ślepota czy niewydolność nerek prowadząca do konieczności dializoterapii.

Aby insulina stała się przyjacielem chorego, pacjent musi nauczyć się jak ją stosować i zrozumieć jej działanie, co pozwoli mu przewidywać efekty leczenia. Wtedy insulinoterapia zdecydowanie poprawi nie tylko wyrównanie cukrzycy, ale także samopoczucie i jakość życia pacjenta.

Gdy cukrzyca wymyka się spod kontroli i poziom cukru jest za wysoki, nie ma co zwlekać z wdrożeniem leczenia insuliną. Konieczne jest indywidualne dobranie najlepszej dla danego pacjenta insuliny, gdyż lek ten prawdopodobnie będzie mu towarzyszył przez resztę życia.

Mamy trzy podstawowe typy insulin: tzw. bazalne (lub inaczej bazowe), posiłkowe oraz mieszanki insulin. Ponadto insuliny mogą być ludzkie (identyczne z tą wydzielaną przez nasz organizm) lub analogowe (o nieco zmienionej budowie cząsteczki w celu poprawienia ich właściwości i pokonania problemów związanych z podawaniem w podskórnych iniekcjach).

Każdy typ insuliny działa nieco inaczej. Insuliny bazalne, podawane najczęściej przed snem, mają za zadanie zapewnienie właściwego poziomu cukru na czczo. Jest to bardzo istotne, ponieważ od tego zależy, jakie będą maksymalne stężenia cukru po posiłkach w ciągu dnia. Insuliny posiłkowe podaje się przed posiłkami. Ich rolą jest obniżenie poziomu cukru po posiłkach tak, aby nie dopuścić do znacznych jego wzrostów. Z kolei mieszanki insulin to taki typ, który w jednym wstrzyknięciu zawiera insulinę bazalną oraz posiłkową w z góry ustalonej proporcji. Ich zadaniem jest opanowanie poposiłkowych wzrostów poziomu cukru oraz zapewnienie odpowiedniego stężenia insuliny między posiłkami.

Istnieje kilka modeli stosowania insuliny w cukrzycy typu 2. Zwykle leczenie zaczyna się od insuliny bazalnej, zgodnie z zaleceniami terapeutycznymi towarzystw diabetologicznych. Aby ocenić, czy zastosowana insulina bazalna jest skuteczna, należy zmierzyć poziom cukru na czczo. Jeżeli jest za wysoki, należy zwiększyć wieczorną dawkę insuliny. Z tym wiąże się jednak ryzyko wystąpienia w nocy hipoglikemii czyli zbyt niskiego poziom cukru. Jest to powikłanie towarzyszące najczęściej stosowaniu insuliny ludzkiej, tak zwanej izofanowej lub inaczej NPH. Tzw. długo działające analogi insuliny, które również są insulinami bazalnymi, nie wywołują tak częstych hipoglikemii w nocy. Poza tym różnią się od ludzkiej insuliny NPH tym, że przy podawaniu jeden raz na dobę działają 24 godziny, podczas gdy insulina NPH działa różnie długo, w zależności od tego, w jakiej dawce jest zastosowana.

Leczenie mieszankami insulin najczęściej zaczyna się od 2 wstrzyknięć: rano przed śniadaniem i wieczorem przed kolacją. W porównaniu do rozpoczynania leczenia od insuliny bazalnej, leczenie mieszankami jest nieco bardziej kłopotliwe. W mieszance znajduje się insulina posiłkowa, a zatem należy pamiętać, że po wstrzyknięciu trzeba koniecznie zjeść posiłek. Inaczej bardzo szybko może dojść do wystąpienia hipoglikemii. Ponadto mieszanka zawiera insulinę NPH, która dłużej się wchłania i szczyt jej działania występuje później. Pojawia się więc ryzyko wystąpienia hipoglikemii poposiłkowej, która może wystąpić 4-6 godzin po posiłku. Takie sytuacje często zmuszają pacjentów do spożywania przekąsek, co z kolei może przyczynić się do wzrostu masy ciała. Stosując mieszanki należy pamiętać o tym, że przy konkretnej ustalonej dawce posiłki powinny dostarczać organizmowi podobne porcje cukru. Przy zmianie dawki mieszanki, np. z powodu zbyt wysokiego poziomu cukru 2 godziny po kolacji, należy pamiętać, że zwiększamy jednocześnie zarówno dawkę insuliny posiłkowej jak i izofanowej. Efektem tego może być nocna hipoglikemia. Warunkiem bezpiecznego stosowania mieszanek jest zatem dyscyplina w porach i składzie posiłków. Jest to dosyć trudne dla pacjentów, zwłaszcza tych prowadzących aktywny tryb życia.

Czy istnieje alternatywa dla mieszanek insulin? W 2012 r. eksperci z Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego i Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą wydali stanowisko podsumowujące różne metody leczenia cukrzycy typu 2. Przedstawili w nim schemat prawidłowego wdrażania i intensyfikowania insulinoterapii w cukrzycy typu 2. Pierwszą insuliną powinna być insulina bazalna (ludzka izofanowa lub długo działający analog), a jeżeli nie wystarcza ona do uzyskania dobrej kontroli cukrzycy, należy zintensyfikować terapię i dotychczasowego leczenia insuliną bazalną dołączyć jedno wstrzyknięcie insuliny posiłkowej do głównego posiłku, czyli tego, który powoduje największe wzrosty poziomu cukru. Alternatywą jest rezygnacja z insuliny bazalnej i rozpoczęcie leczenia mieszankami insulin. Należy jednak liczyć się z niedogodnościami opisanymi powyżej. Opcja dodania jednego wstrzyknięcia insuliny posiłkowej jest, w opinii ekspertów, korzystniejsza ze względu na większą elastyczność leczenia. Przewagą tej metody jest to, że insulinę posiłkową stosuje się do dowolnego – największego – posiłku, a nie jak mieszanki do śniadania i kolacji. Poza tym stosując niezależnie insulinę bazalną i posiłkową mamy możliwość niezależnego wpływu na glikemię na czczo, poprzez zmianę wieczornej dawki insuliny bazalnej oraz na glikemię po posiłku zmieniając dawkę insuliny posiłkowej. Daje to szansę na dopasowanie insulinoterapii do zwyczajów pacjenta. Kolejnym plusem tej metody jest prostota dalszej intensyfikacji leczenia. Jeżeli okaże się, że choroba znów wymyka się spod kontroli, można zacząć podawać wstrzyknięcia tej samej insuliny posiłkowej do kolejnego posiłku. W ten sposób łagodnie dochodzi się do intensywnej insulinoterapii metodą wielokrotnych wstrzyknięć. Polega ona na stosowaniu insuliny bazalnej w pojedynczym wstrzyknięciu przed snem oraz insuliny posiłkowej przed każdym posiłkiem. Takie leczenie jest standardem w terapii cukrzycy typu 1. W cukrzycy typu 2 także znajduje swoje zastosowanie i dla dobrze wyedukowanego pacjenta nie jest trudne.