Co nowego w nadciśnieniu tętniczym – wytyczne ESC/ESH 2013

Ważny jest rezultat, a nie droga, którą dochodzi się do celu – dlatego aktualne, wspólne rekomendacje Europejskie Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego dotyczące postępowania przy nadciśnieniu tętniczym pozostawiają lekarzom dużą swobodę przy wyborze optymalnej dla danego pacjenta terapii. Istotną zmianą, jaką przyniosła ogłoszona w 2013 r. aktualizacja wytycznych ESC/ESH jest ujednolicenie celu terapeutycznego, który obecnie wynosi dla wszystkich grup chorych (poza diabetykami) <140/90 mmHg. Nadal bardzo duże znaczenie przypisuje się modyfikacji stylu życia.

Nadciśnienie tętnicze jest najbardziej rozpowszechnionym schorzeniem układu sercowo-naczyniowego – w krajach rozwiniętych dotyczy ono od 20 do 50 proc. dorosłej populacji. W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) nadciśnienie tętnicze definiuje się identycznie jak w poprzednich wytycznych z roku 2007: jako wartości ciśnienia (BP) wynoszące powyżej 140 mmHg lub więcej dla ciśnienia skurczowego (SBP) lub co najmniej 90 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego (DBP) przy założeniu prawidłowo przeprowadzanych pomiarów gabinetowych. Nie zmieniła się też klasyfikacja kategorii nadciśnienia tętniczego (w mmHg):

– ciśnienie optymalne to <120 SBP i <80 DBP

 – ciśnienie normalne normalne to 120-129 SBP i/lub 80-84 DBP

 – ciśnienie wysokie normalne to 130-139 SBP i/lub 85-89 DBP

 – nadciśnienie tętnicze I stopnia to 140-159 SBP i/lub 90-99 DBP

  – nadciśnienie tętnicze II stopnia to 160-179 SBP i/lub 100-109 DBP

  – nadciśnienia tętniczego III stopnia to ≥180 SBP i/lub ≥110 DBP

  – izolowane nadciśnienie tętnicze skurczowe to ≥140 SBP i <90 DBP.

Wytyczne 2013 nieco inaczej definiują optymalny moment włączenia leczenia farmakologicznego nadciśnienia tętniczego w poszczególnych grupach pacjentów niż poprzednie wytyczne z roku 2007. U pacjentów z nadciśnieniem I stopnia oraz niskim lub umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym rekomenduje się rozpocząć leczenie od modyfikacji stylu życia, a leki hipotensyjne włączać dopiero wtedy, gdy takie postępowanie nie przynosi oczekiwanego efektu. Istotna zmiana w wytycznych dotyczy momentu włączania leczenia farmakologicznego u chorych z nadciśnieniem I stopnia oraz wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Obecnie nie zaleca się u nich natychmiastowego włączenia farmakoterapii, leczenie podobnie jak w grupie chorych z niskim lub umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym należy rozpocząć od modyfikacji stylu życia. Próby zmiany trybu życia powinny trwać kilka tygodni. Leków hipotensyjnych nie należy zapisywać pacjentom z prawidłowym wysokim ciśnieniem tętniczym, nawet przy współwystępowaniu cukrzycy i chorób nerek.

Chociaż wytyczne z roku 2007 rekomendowały leczenie nadciśnienia tętniczego I stopnia niezależnie od wieku, badania pokazały, że w przypadku pacjentów starszych korzyści z takiego postępowania odnoszą jedynie chorzy z wyjściowymi wartościami SBP ≥160 mmHg.

Nowe wytyczne uprościły cele terapeutyczne (tj. wartości ciśnienia), do jakich należy dążyć w poszczególnych grupach chorych. Aktualnie, docelową wartością dla wszystkich grup jest wartość <140/90 mmHg. Wytyczne z roku 2007 rekomendowały 140/90 mmHg u pacjentów z niskim lub umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz 130/80 mmHg u pacjentów z ryzykiem wysokim. U osób z cukrzycą docelowa wartość DBP powinna być niższa niż 85 mmHg. U starszych pacjentów korzystne jest obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości SBP 140-150 mmHg. W przypadku pacjentów starszych dobrze tolerujących farmakoterapię hipotensyjną należy dążyć do wartości ciśnienia skurczowego <140 mmHg.

Wytyczne 2013 podkreślają, że kluczową rolę w leczeniu nadciśnienia tętniczego ma modyfikacja stylu życia: zmniejszenie spożycia soli kuchennej (do 5–6 g na dobę), zmniejszenie spożycia alkoholu, redukcja masy ciała (do BMI <25 kg/m2 oraz obwodu pasa <102 cm u mężczyzn i <88 cm u kobiet), regularna aktywność fizyczna oraz zaprzestanie palenia papierosów.

W przypadku pacjentów z umiarkowanie podwyższonym ciśnieniem tętniczym oraz niskim lub umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym, u których nie skutkuje leczenie poprzez modyfikację stylu życia, zaleca się włączenie terapii pojedynczym lekiem hipotensyjnym. Aktualne wytyczne nie mówią o tym, jaki powinien być to lek, pozostawiając wybór lekarzowi. W przypadku obecności poważnych czynników ryzyka lekarz powinien zalecić terapię skojarzoną z dwóch lub więcej leków hipotensyjnych, również dobierając ją indywidualnie do  pacjenta. Najczęściej stosowane grupy leków przeciwnadciśnieniowych, tj. diuretyki, beta-blokery, antagoniści kanału wapniowego, ACE-inhibitory i blokery receptora angiotensyny wykazują podobne działanie hipotensyjne oraz związane są z podobną redukcją występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych. Dokonany przegląd danych dotyczących beta-blokerów wykazał, że ta grupa leków powinna być traktowana na równi z pozostałymi. Stwierdzono m.in., że nebiwolol nie powoduje podwyższenia stężenia glukozy we krwi w porównaniu do placebo. Ponadto okazało się, że beta-blokery nie zaostrzają (a nawet obniżają ryzyko zaostrzeń) przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i zmniejszają śmiertelność z powodu POChP.

Prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny