O tym, jak na przestrzeni lat zmienił się profil pacjentów z nowotworami głowy i szyi, jak leczyć, żeby nie okaleczyć i jak nowoczesne technologie podnoszą bezpieczeństwo zabiegu oraz jakość życia pacjentów opowiada prof. dr hab. n. med. Wojciech Golusiński, Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Prezydent Europejskiego Towarzystwa Nowotworów Głowy i Szyi (EHNS).
We wrześniu obchodziliśmy Tydzień Profilaktyki Głowy i Szyi. Ilu pacjentów udało się przebadać w Wielkopolskim Centrum Onkologii w trakcie dnia otwartego?
Tego dnia przebadaliśmy 60 pacjentów, którzy zapewne dowiedzieli się z mediów o badaniach przesiewowych w kierunku nowotworów głowy i szyi.
A ile z tych osób skierowano na leczenie specjalistyczne?
Do diagnostyki onkologicznej zostały zakwalifikowane 4 osoby. Aż 4 osoby! I to tylko w naszym ośrodku, a przecież tego dnia badania w ramach kampanii odbywały się również w innych ośrodkach – nie tylko w Polsce, ale i Europie. Myślę, że łącznie przebadano kilkanaście tysięcy pacjentów.
W jakim stadium zaawansowania zwykle przychodzą chorzy
80% chorych zgłasza się do nas w III lub IV stopniu zaawansowania nowotworu. To dla nas absolutna porażka. Nowotwory głowy i szyi to nowotwory, które trudno się diagnozuje i równie trudno leczy. Wyniki leczenia są niezadowalające. 5-letnie przeżycia to zaledwie 50-55%. Możemy to zmienić tylko, jeśli chorzy zgłoszą się do nas w I albo II stopniu zaawansowania nowotworu. A takich pacjentów mamy jedynie 20 %. U nich są zupełnie inne możliwości leczenia i inne wyniki. U tych pacjentów możemy zastosować regułę: wczesna diagnostyka – leczenie – powrót do normalnego życia. Mimo fantastycznego rozwoju technologii medycznych nie jesteśmy w stanie tego zagwarantować, jeśli nowotwór przekracza pewną granicę. Codziennie badam albo operuję chorych. Często mnie zastanawia, jak to możliwe, że na informację o poważnej sytuacji pacjent reaguje tak: „Panie Profesorze, ale ja muszę jeszcze załatwić to i tamto, wyjechać. Będę dostępny za 2 miesiące”. Nie mieści mi się to w głowie, że chorzy nie zdają sobie sprawy z zagrożeń.
Jakie objawy powinny zaniepokoić i skłonić do wizyty u lekarza?
Grupa europejskich ekspertów wyselekcjonowała 6 objawów: chrypka, jednostronna niedrożność nosa, ból podczas połykania lub trudności z połykaniem, guz na szyi, niegojące się owrzodzenia, biały lub czerwony nalot w obrębie jamy ustnej i ból gardła. Jeżeli choć jeden z tych objawów utrzymuje się 3 tygodnie, należy zgłosić się do lekarza.
Kiedyś to mężczyźni byli bardziej narażeni na nowotwory głowy i szyi. To się zmieniło. Teraz kobiety i mężczyźni zapadają na te nowotwory równie często. Co o tym zdecydowało?
20 lat temu mężczyźni faktycznie chorowali częściej. Papierosy, alkohol, ciężka praca w zapyleniu i innych czynnikach ryzyka, brak higieny jamy ustnej, unikanie dentysty. To wszystko decydowało o tym, że mężczyźni chorowali częściej. Ale styl życia się zmienił. Kobiety zaczęły przyjmować styl życia podobny do mężczyzn . Poprawiły się warunki pracy. Wśród pacjentów z rozpoznaniem nowotworu głowy i szyi nadal jest lekka przewaga mężczyzn, ale już nie taka jak kiedyś.
A jaki odsetek nowotworów głowy i szyi jest spowodowany przez wirus brodawczaka ludzkiego?
Wirus HPV odpowiada głównie za nowotwory gardła środkowego, czyli za raka migdałków, czy nasady języka. W populacji polskiej takie nowotwory stanowią ok. 30%. W Holandii, Francji czy we Włoszech ten odsetek przekracza 50%, a w USA jest jeszcze wyższy, ponad 70%
Z czego to wynika?
Głównie z zachowań seksualnych. Wczesna inicjacja seksualna, duża liczba partnerów, seks oralny – to w Polsce zachowania jednak nie tak częste jak w USA. Myślę, że nowotwory HPV-zależne z czasem zmienią statystyki i staną się dominujące.
Zakażenie wirusem HPV jest jedną najczęstszych infekcji wirusowych, przenoszonych głównie (choć nie tylko) drogą płciową. Niemal każda dorosła osoba, aktywna seksualnie jest zagrożona tą infekcją. Czy Profesor zalecałby zatem badanie na obecność HPV każdemu dorosłemu pacjentowi?
W.G.: – Absolutnie nie. Nawet jeśli u pacjenta zidentyfikujemy wirus HPV, nie ma możliwości jego eradykacji. Natomiast jeśli pacjent jest świadom tego, że ma HPV, częściej powinien poddawać się badaniom kontrolnym. To wszystko, co możemy zrobić. No i oczywiście trzeba szczepić chłopców i dziewczynki oraz młodych ludzi w wieku 12-22 lata.
I.Sz.: – Porozmawiajmy o leczeniu nowotworów głowy i szyi. Często wiąże się ono z okaleczeniem pacjenta. Jak wygląda sytuacja pacjentów w zakresie operacji rekonstrukcyjnych?
Powinno być tak, że pacjent z nowotworem głowy i szyi, który został zakwalifikowany do operacji, musi mieć zaproponowany zabieg rekonstrukcyjny. Tak zaplanowana operacja pozwala zachować jakość życia chorych z nowotworami głowy i szyi Niestety, teraz operacje rekonstrukcyjne w zakresie nowotworów głowy i szyi wykonuje zaledwie 5 do 10 ośrodków w Polsce.
To są operacje refundowane…
Tak, ale w przypadku nowotworów głowy i szyi często nie chodzi o pieniądze, a o umiejętności. Przygotowanie do pracy chirurga rekonstrukcyjnego i całego procesu rekonstrukcji (diagnostyka, rodzaj rekonstrukcji, jaki płat ma być zastosowany, prowadzenie chorego po operacji, zespół rehabilitacyjny, czyli logopeda, foniatra, fizjoterapeuta, etc.) wymaga wiedzy i musi być rozwiązaniem systemowym. Taką kompleksową opiekę mogą obecnie zapewnić może 2-3 ośrodki w Polsce. Standardem są operacje bez rekonstrukcji, takie, które okaleczają pacjenta.
Na jakim etapie jest plan stworzenia ośrodków referencyjnych na wzór Breast Cancer Unitów?
To jest moje marzenie i cel, żeby w Polsce powstały Head and Neck Unity – ośrodki kompleksowego leczenia na kształt tych, które już funkcjonują na Zachodzie.
Na ile takie ośrodki poprawiłyby wyniki leczenia?
Myślę, że co najmniej o 20 procent. Do tego potrzebujemy przekonania decydentów. I nie wiążą się z tym pieniądze. Większym problemem jest brak specjalistów. Mamy specjalizacje z laryngologii, chirurgii szczękowo-twarzowej, onkologicznej, ale nie mamy chirurgii head and neck. Powinno być tak, jak się robi na całym świecie, że chirurg robi ”fellowship” 1,5 – 2 lata dedykowany tylko chirurgii nowotworów głowy i szyi. Ja odbyłem taki program szkolenia w Londynie, dlatego udało nam się wspólnie stworzyć ośrodek kompleksowego leczenia nowotworów gowy i szyi tu, w Wielkopolkim Centrum Onkologii.
Co jest potrzebne, żeby powołać więcej takich ośrodków?
Zmiany systemowe w prowadzeniu edukacji podyplomowej. Ja zawsze powtarzam: wy się nie martwcie o pieniądze. Martwcie się o swoje umiejętności. Pieniądze same przyjdą. Najważniejsza jest edukacja, edukacja i jeszcze raz edukacja.
I.Sz.: – A jak nowoczesne technologie przekładają się na wyniki leczenia?
W.G.: – Nowoczesne technologie, bez których nie wyobrażam sobie obecnie leczenia chorych z nowotworami głowy i szyi pomagają nam codziennie. Chirurgia minimalnie inwazyjna pozwala we wczesnych zmianach nowotworowych na totalną resekcję ze zdrowym maginesem tkanki bez dewastacji życia pacjenta. Do osiagnięcia takiego efektu leczenia nie wystarczą: skalpel, nożyczki i pinceta. Do tego potrzebne są nowoczesne technologie, począwszy od obrazowania śródoperacyjnego. Możemy używać systemów oceniających śródoperacyjnie rozległość guza, unaczynienia tej zmiany, możliwości późniejszej rekonstrukcji tkanek. Za każdym razem przed zabiegiem musi powstać plan leczenia. Dobrze opracowana koncepcja leczenia z wykorzystaniem nowoczesnych technologii to gwarancja 95 procent powodzenia zabiegu. Jeżeli z jakichś powodów podczas operacji trzeba zmienić koncepcję, prawdopodobieństwo powodzenia spada do 50 procent. Zawsze trzeba przed zabiegiem ustalić, do jakiej koncepcji użyć endoskopu, do jakiej shavera, noża elektrycznego czy neuromonitoringu.
Jaka jest rola neuromonitoringu w chirurgii nowotworów głowy i szyi?
Neuromonitoring zabezpiecza przed poważnymi powikłaniami. Weźmy chirurgię twarzy. Nerw twarzowy odpowiada za mimikę twarzy, gestykulację. Jeśli go uszkodzimy, oznacza to tragedię dla chorego. I tu podstawowym narzędziem jest neuromonitoring. Kiedyś było tak: jak podczas operacji znajdę ten nerw, to będę uważał. Teraz jest inaczej; musimy zidentyfikować ten nerw przed rozpoczęciem operacji, sprawdzić urządzeniem neuromonitorującym, czy są odpowiedzi z tego nerwu i je zapisać, i dopiero wtedy poruszać się tak, żeby usunąć wszystko, co jest nad nerwem. Mówimy tu o strukturach często cienkich jak włos. Tak samo ważna jest rola neuromonitoringu przy operacjach tarczycy. Ale i u chorych po wcześniejszych operacjach, radioterapii, z poparzeniami szyi – wszędzie tam, gdzie bez neuromonitoringu ryzyko uszkodzenia nerwu jest bardzo duże.
Czy zastosowanie neuromonitoringu podczas operacji nowotworów głowy i szyi jest już w Polsce standardem?
W skali całej Polski niestety nie. Jeszcze do tego daleko.
Pomówny teraz o nawigacji…
Nawigacja pokazuje, co i w jakim zakresie możemy usunąć, gdzie są granice, do których możemy dojść albo w którym momencie preparowania musimy uważać. Określenie granic anatomicznych i związane z tym bezpieczeństwo chorych podczas wykonywania trudnych operacji jest nie do przecenienia. Szczególnie istotne jest to przy operacjach guzów pochodzenia naczyniowego albo nerwiaków, zlokalizowanych w okolicy podstawy czaszki.
Profesor wspomniał o shaverze. Co to takiego?
To taki nóż, który pod kontrolą mikroskopu albo endoskopu tnie tkankę nowotworową i jednocześnie ją zasysa. Zmniejsza masę krytyczną guza. To tak jak ze skrawaniem masywnych zmian polipowatych w trakcie operacji czynnościowych w obrębie nosa i zatok; bezpiecznie dochodzi do zmniejszenia patologicznych tkanek. Taki nóż stosujemy w chirurgii minimalnie inwazyjnej, wykorzystując naturalne otwory, na przykład nos, przez który dochodzimy do podstawy czaszki. To znacznie podnosi bezpieczeństwo zabiegu.
To a’propos bezpieczeństwa. Najbardziej popularna procedura laryngologiczna – usuwanie migdałków – uchodzi za bezpieczną. Jednak zdarzają się groźne dla życia krwawienia…
Operacje migdałków to mały zabieg, ale o dużym ryzyku powikłań, szczególnie krwawień, które mogą prowadzić nawet do śmierci. Kiedyś do operacji migdałków wykorzystywano nożyczki, pętlę migdałkową, a jeżeli wystąpiło krwawienie, używano kleszczyków i katguta, którymi podwiązywano naczynia. Potem pojawiła się technologia koagulacji, jeszcze później koagulacja bipolarna. Teraz mamy BiZact – najbezpieczniejsze urządzenie do usuwania migdałków, które łączy dwie funkcje: tnącą i koagulacyjną. Dzięki tej technologii nie ma ryzyka krwawienia śródoperacyjnego, zabieg jest krótki, trwa 10-15 minut, a ból pooperacyjny znacznie mniejszy. Po klasycznym zabiegu pacjenci odczuwają dolegliwości bólowe do 14 dni, po zabiegu z użyciem narzędzia BiZact ból znika znacznie wcześniej.
Iza Szumielewicz