Fakty i mity w rozpoznawaniu i leczeniu zaburzeń lipidowych

Wprowadzenie 30 lat temu statyn – leków hamujących syntezę cholesterolu w wątrobie, stanowiło przełom w lipidologii. Udowodniono bowiem, że leki te im silniej obniżają cholesterol LDL, tym większe są korzyści dla pacjentów w postaci przedłużenia życia i redukcji zdarzeń sercowo-naczyniowych. Do tej pory trwają burzliwe dyskusje na temat niskich wartości cholesterolu. Wiemy, że u zdrowego noworodka stężenie LDL-C nie przekracza 25 mg/dl.

Z najnowszych badań z zastosowaniem nowych leków – inhibitorów białka PCSK9, wynika, że bardzo intensywne leczenie hipolipemizujące (o 60-80% spadek LDL-C) jest bezpieczne. Tymczasem jeszcze do niedawna uważano, że zbyt intensywne leczenie może doprowadzić do rozwoju nowotworów, nasilić zaburzenia poznawcze, wywołać depresję. Poglądy te, jak na razie, okazały się mitami. Wiemy, że statyny przedłużają życie i powinny być stosowane w maksymalnie tolerowanych dawkach u każdego pacjenta po zawale serca, udarze mózgu, cukrzycą typu 1 lub 2, hipercholesterolemią rodzinną, przewlekłą chorobą nerek.

Wytyczne postępowania w zaburzeniach lipidowych Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego (European Atherosclerosis Society, EAS) i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society Cardiology, ESC) 2016: zasady oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i cele terapeutyczne  

W tym roku zostały opublikowane nowe wytyczne EAS/ESC dotyczące zasad postępowania u chorych z  zaburzeniami lipidowymi. Nadal pierwszorzędowym celem leczenia hipolipemizującego jest obniżenie stężenia cholesterolu zawartego w najbardziej miażdżycorodnych lipoproteinach o małej gęstości, czyli LDL. Obniżenie LDL-C o 40 mg/dl (1 mmol/l) wiąże się ze spadkiem ryzyka śmiertelności sercowo-naczyniowej i zawału serca niezakończonego zgonem o 20-25%. Drugorzędowym zaś celem terapii, szczególnie u chorych z tzw. aterogenną dyslipidemią (podwyższone stężenie triglicerydów, małych gęstych LDL oraz niskie stężenie cholesterolu HDL) współistniejącą z cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek, jest parametr nie-HDL-C, który oblicza się, odejmując od wartości cholesterolu całkowitego wartość HDL-C.

Niskie stężenie HDL-C (<40 mg/dl [<1,0 mmol/l] u mężczyzn, <45 mg/dl [<1,2 mmol/l] u kobiet) jest niezależnym czynnikiem ryzyka ChNS, ale nie stanowi celu terapeutycznego. Oznacza to, że lekarz nie zaleci pacjentowi leku celem zwiększenia poziomu HDL-C. Jedynym uznanym postępowaniem zwiększającym HDL-C jest regularny wysiłek fizyczny – co najmniej 150 minut umiarkowanego wysiłku fizycznego w tygodniu (30 minut przez 5 dni) lub 75 minut intensywnego wysiłku (15 minut przez 5 dni).

Lipidogram należy oznaczyć u każdego pacjenta po przebytym incydencie sercowo-naczyniowym, z klinicznie jawną miażdżycą (obecność blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych), cukrzycą typu 1 i 2, przewlekłą chorobą nerek, układowym toczniem rumieniowatym, łuszczycą, reumatoidalnym zapaleniem stawów, u kobiet z cukrzycą i/lub nadciśnieniem tętniczym w ciąży, a także powyżej 50. roku życia, u mężczyzn powyżej 40. roku życia i u każdego mężczyzny z zaburzeniami erekcji.

Drukowanie na wynikach badań laboratoryjnych zakresu norm dla poszczególnych frakcji lipidów jest niezrozumiałe i wprowadza w błąd przede wszystkim pacjenta, który odbierając wynik z laboratorium i nie widząc żadnych odchyleń od normy, uspokaja się i nie konsultuje się z lekarzem. Niestety interpretacja wyniku lipidogramu jest bardzo indywidualna i to, czy ktoś ma prawidłowe wyniki czy też nie, zależy od jego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Kto należy do grupy ryzyka

Wyróżnia się cztery grupy chorych z bardzo wysokim, wysokim, umiarkowanym i niskim ryzykiem. Zanim lekarz przystąpi do interpretacji wyniku laboratoryjnego, musi sobie odpowiedzieć na następujące pytania:

1. Czy pacjent jest już po przebytym incydencie sercowo-naczyniowym (zawale, udarze) czy też nie?
Jeżeli odpowiedź brzmi twierdząco, to wówczas jego docelowe stężenie cholesterolu LDL powinno być niższe niż 70 mg/dl (<1,8 mmol/l)), nie-HDL-C poniżej 100 mg/dl (2,6 mmol/l)

2. Jeżeli odpowiedź brzmi „nie”, to wówczas należy się dowiedzieć, czy pacjent choruje  na cukrzycę typu 1 lub 2  i czy występują jej powikłania.

Cukrzyca z powikłaniami mikronaczyniowymi stanowi ekwiwalent choroby wieńcowej serca i wymaga intensywnego leczenia hipolipemizującego celem osiągnięcia docelowego LDL <70 mg/dl (<1,8 mmol/l). W przypadku cukrzycy bez powikłań celem terapeutycznym jest LDL poniżej 100 mg/dl (2,6 mmol/l).

3. Jeżeli pacjent nie choruje na cukrzycę, to należy sprawdzić czynność jego nerek, określając wartość kłębuszkowego przesączania nerkowego, czyli GFR, i od jego wartości uzależnić  postępowanie. W przypadku GFR <30 ml/min/1,73m2 wymagane jest obniżenie LDL poniżej 70 mg/dl, przy GFR 30-49 ml/min/1,73m2 docelowy LDL wynosi 100 mg/dl.

4. W przypadku wysokiego ciśnienia tętniczego (powyżej 180/110 mmHg) lub innego izolowanego czynnika ryzyka, jakim jest wysokie stężenie cholesterolu LDL-C >190 mg/dl (<1,8 mmol/l) takich pacjentów automatycznie zalicza się do grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego z docelowym LDL poniżej 100 mg/dl.

5. Jeżeli pacjent nie choruje na cukrzycę, nie przebył incydentu sercowo-naczyniowego lub nie zdiagnozowano u niego przewlekłej choroby nerek, wówczas należy skorzystać z tzw. tablic SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), które w oparciu o płeć, wiek, stężenie cholesterolu całkowitego, skurczowe ciśnienie tętnicze i palenie papierosów informują, jakie jest w ciągu 10 lat ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Jeżeli pacjent według tabeli SCORE ma 10% ryzyko zgonu, to jest zaliczany do grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego i wymaga intensywnego leczenia – redukcji LDL-C o co najmniej 50%.

Nadal podstawą leczenia obniżającego cholesterol są statyny – leki, które hamują syntezę cholesterolu w wątrobie. To, co zmieniło się w wytycznych, to zalecenie stosowania najsilniej obniżających cholesterol statyn w maksymalnie tolerowanych dawkach, najlepiej w najwyższych, czyli atorwastatyny 80 mg/dobę, rozuwastatyny 40 mg/dobę. Z drugiej strony należy pamiętać, że im wyższa dawka statyny, tym większe ryzyko działań niepożądanych, głównie ze strony mięśni i wątroby. Wysokie dawki, szczególnie u pacjentów otyłych, z insulinopornością, zwiększają ryzyko zachorowania na cukrzycę. Należy jednak podkreślić, że ryzyko rozwoju cukrzycy jest nieznaczące w obliczu korzyści, jakie odnoszą pacjenci, stosując statyny pod postacią redukcji zdarzeń sercowo-naczyniowych i przedłużenia życia. W ciągu 4 lat na 255 leczonych cukrzyca wystąpi u jednego pacjenta.  

Rola diagnosty w rozpoznawaniu i monitorowaniu leczenia zaburzeń lipidowych i jego współpraca z lekarzem  

Z punktu widzenia diagnosty laboratoryjnego nowością w wytycznych jest zwrócenie uwagi na to, że w większości przypadków lipidogramu nie należy wykonywać u pacjenta na czczo. Wyjątki stanowią pacjenci z ciężką hipertriglicerydemią (HTG) (TG >880 mg/dl, 10 mmol/l), z nawracającymi zapaleniami trzustki z powodu HTG, stosujący leki zwiększające stężenie triglicerydów (sterydy, doustne estrogeny, tamoksyfen, tiazydy, żywice jonowymienne, cyklofosfamid, leki przeciwsychotyczne II generacji, doustne retinoidy, inhibitory proteaz stosowanie w terapii HIV), u których zaplanowano dodatkowe badania laboratoryjne na czczo (np. stężenie glukozy, monitorowanie stężeń leku, morfologia, TSH itd.).

Laboratorium powinno dostarczyć lekarzowi i pacjentowi wyniki lipidogramu bez podawania zakresów referencyjnych, ale z adnotacją, czy wynik jest alarmujący:
·       u dorosłych dla LDL >190 mg/dl (>5 mmol/l), dla TG >880 mg/dl, (>10mmol/l), Lp(a) >150 mg/dl,
·       u dzieci dla LDL >155 mg/dl (4 mmol/l).

Rodzinna hipercholesterolemia – najczęstsza i najrzadziej rozpoznawana choroba genetyczna w polskiej populacji

Rodzinna hipercholesterolemia, postać heterozygotyczna jest najczęstszą chorobą genetyczną, występującą w polskiej populacji. Zakłada się, że średnio 1 na 200 chorych z zaburzeniami lipidowymi ma hipercholesterolemię rodzinną (FH). Niestety w naszym kraju ze względu na wysokie koszty nierefundowanych badań genetycznych tej jednostki chorobowej praktycznie się nie rozpoznaje. Należy podkreślić, że wiąże się ona z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Osoba w wieku 45 lat z FH doznaje ekspozycji na LDL podobnej jak osoby w wieku 70 lat bez FH. Nieleczona lub zbyt późno leczona grozi przedwczesnym zgonem sercowym u mężczyzn poniżej 50. roku życia, a u kobiet poniżej 60. roku życia. FH należy podejrzewać, jeżeli wyjściowe stężenie LDL-C, powtórzone co najmniej dwukrotnie, wynosi >190 mg/dl (>5 mmol/l), istnieje obciążający wywiad rodzinny, w badaniu przedmiotowym obecne są żółtaki ścięgien lub w młodym wieku <45. roku życia  w oku pojawił się tzw. rąbek rogówkowy.

Uwaga! Niezależnie od postępowania farmakologicznego, podstawą leczenia zaburzeń lipidowych jest modyfikacja trybu życia, obejmująca sposób odżywiania i regularny wysiłek fizyczny.

Autorką tekstu jest dr hab. n. med. Marlena Broncel prof. nadzw. z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej, Wydział Wojskowo-Lekarski Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.