Rozmowa z dr hab. med. Pawłem Piątkiewiczem z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii WUM.
Wystąpienie hipoglikemii jest szczególnie niebezpieczne podczas snu, ponieważ wtedy pacjenci mają ograniczone możliwości rozpoznania pierwszych jej objawów i odpowiedniego zareagowania na nie. fot. FreeDigitalPhotos.net
Czym jest hipoglikemia?
Zgodnie z najnowszymi zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na rok 2014, z hipoglikemią (inaczej nazywaną niedocukrzeniem) mamy do czynienia wtedy, gdy dochodzi do spadku stężenia glukozy we krwi poniżej 70 mg/dl. Wcześniej za granicę hipoglikemii przyjmowano niższy poziom stężenia glukozy, wynoszący 50 mg/dl. Okazało się jednak, że przy tak definiowanej hipoglikemii pacjenci mają nie tylko związane z nią tymczasowe dolegliwości, ale i odległe powikłania. A do tego nie wolno dopuszczać.
Sprawa jest jednak bardziej skomplikowana, gdyż nie zawsze poziom glikemii poniżej 70 mg/dl jest nieprawidłowy, a z drugiej strony objawy hipoglikemii mogą wystąpić także przy wyższych wartościach poziomu cukru we krwi — nawet przy 100 mg/dl. Tak może się zdarzyć w sytuacjach zbyt szybkiego obniżania poziomu glukozy: przykładowo pacjent przychodzi do lekarza z poziomem glikemii powyżej 300 mg/dl, ten zbyt gwałtownie obniża mu poziom glukozy i dochodzi do objawów hipoglikemii przy tym teoretycznie bezpiecznym, wyższym stężeniu. Tak więc przyjęte w zaleceniach wartości należy traktować jako punkt odcięcia.
Jak można się zorientować, że dochodzi do hipoglikemii, jakie objawy na to wskazują i co należy wówczas robić?
Zdarza się hipoglikemia bezobjawowa, którą można stwierdzić tylko na podstawie niskiego stężenia glukozy — jest to tzw. hipoglikemia biochemiczna.
Hipoglikemia łagodna, objawiająca się osłabieniem, nudnościami, drżeniem rąk, bladością, poceniem się, wzrostem ciśnienia tętniczego, uczuciem niepokoju, może być skutecznie leczona przez samego pacjenta. Aby przerwać napad hipoglikemii, trzeba jak najszybciej zjeść lub wypić coś słodkiego. Jeśli pacjent nie jest w stanie poradzić sobie sam z ustabilizowaniem stężenia cukru we krwi, powinien trafić do szpitala, bowiem ciężka hipoglikemia to stan zagrażający życiu. Do objawów wymienionych wcześniej dołączają się wtedy objawy neuroglikokemiczne, czyli trudności w mówieniu, czy nawet utrata świadomości. Jeśli objawy te trwają długo, może dojść do trwałych defektów neurologicznych. Zdarzają się też objawy niespecyficzne, takie jak zaburzenia koncentracji, splątanie, czy nieracjonalne, niedostosowane do sytuacji zachowanie.
To, czego boimy się najbardziej, to hipoglikemia bardzo ciężka, w której występują drgawki i śpiączka, a pacjent niejednokrotnie jest nieprzytomny.
Warto wspomnieć o objawach, których pacjenci (a także lekarze) często nie kojarzą z hipoglikemią takich jak np. koszmary nocne, poty nocne i uczucie zmęczenia po źle spędzonej nocy. Dopiero podczas hospitalizacji, kiedy oznaczamy całodobowy profil glikemii, okazuje się, że pacjent ma nocne niedocukrzenia.
Co wpływa na powstawanie hipoglikemii?
Przede wszystkim niedostosowanie dawki insuliny do liczby spożytych kalorii. Zdarza się, szczególnie w wieku podeszłym, że pacjenci podają sobie insulinę przed spożyciem posiłku, a potem zapominają o jego spożyciu, albo zjedzą mniej niż powinni. Pominięcie posiłku jest najczęstszym czynnikiem ryzyka hipogliemii.
Kolejnymi czynnikami ryzyka są nadmierny wysiłek fizyczny oraz przedawkowanie leków hipoglikemizujących. Bardzo częstym powodem hipoglikemii jest tzw. niedawne wypisanie ze szpitala. Chodzi o sytuacje, kiedy pacjent chory na cukrzycę jest leczony w szpitalu powiatowym np. na zapalenie płuc. W trakcie trwania infekcji zwiększa się zapotrzebowanie na insulinę i zazwyczaj w zaleceniach otrzymywanych podczas wypisu ze szpitala ma tę samą dawkę insuliny, co podczas leczenia infekcji. Gdyby wizyta kontrolna u diabetologa po wypisie ze szpitala miała miejsce dwa tygodnie później nie byłoby problemu, jednak najczęściej wypada po kilku miesiącach – i to już jest problem, bo pacjent przez cały ten czas otrzymuje zbyt dużą dawkę insuliny.
Hipoglikemię kojarzymy głównie ze stosowaniem insuliny. Czy rzeczywiście insulinoterapia i hipoglikemia są ze sobą nieuchronnie związane?
Zdecydowanie bardziej niż insuliny powinniśmy bać się leków doustnych, które zwiększają endogenną sekrecję insuliny. Bardzo wiele przypadków niedocukrzeń występuje w grupie pacjentów w wieku podeszłym leczonych np. przy pomocy pochodnych sulfonylomocznika w tabletkach. Pacjenci ci połykają tabletkę rano, a następnie przez cały dzień nic nie jedzą, bo np. jest upał i jeść się nie chce. I problem gotowy.
Częstą przyczyną hipoglikemii jest też zażywanie zbyt dużej ilości różnych leków doustnych — im jest ich więcej, tym ryzyko hipoglikemii jest większe. Musimy pamiętać, że cele terapeutyczne w leczeniu cukrzycy są różne w różnych grupach wiekowych i dla pacjentów w wieku podeszłym nie możemy być zbyt restrykcyjni.
Insulinoterapia, szczególnie taka, którą możemy dostosować do posiłków, sprawia, że możemy lepiej kontrolować glikemię. Jest to leczenie bezpieczne, szczególnie u tych pacjentów, którzy są chętni do współpracy i nie mają problemu ze zrozumieniem poleceń lekarza. Są też, oczywiście, bezpieczne leki doustne, jak np. inkretomimetyki, które należałoby stosować u chorych w wieku podeszłym.
Które z dostępnych na rynku insulin są najbezpieczniejsze i najskuteczniej zapobiegają wystąpieniu hipoglikemii?
Analogi długodziałające niosą ze sobą mniejsze ryzyko hipoglikemii niż insuliny ludzkie. Udowodniono to w licznych badaniach, zarówno u pacjentów z cukrzycą typu 1, jak i typu 2. Charakteryzują się one tzw. działaniem bezszczytowym, co oznacza, że stężenie insuliny po wstrzyknięciu utrzymuje się na w miarę stałym poziomie, bez gwałtownych fluktuacji. Jest to bardzo pożądane, szczególnie w nocy, podczas snu, ponieważ wtedy pacjenci mają ograniczone możliwości rozpoznania pierwszych objawów hipoglikemii i nie mogą odpowiednio zareagować, co może się okazać groźne dla ich zdrowia, a nawet życia.
Którzy pacjenci są najbardziej zagrożeni hipoglikemią?
Najbardziej obawiamy się hipoglikemii u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Ponieważ odpowiedź adrenergiczna jest u nich osłabiona, słabiej funkcjonują nerki, wątroba i gruczoły dokrewne, czas trwania hipoglikemii jest wydłużony, co sprawia, że konsekwencje tego stanu są cięższe. Chodzi przede wszystkim o pogłębienie istniejących już u tych osób deficytów neurologicznych.
Jak często spotyka się Pan z hipoglikemią w swojej codziennej praktyce?
W naszej klinice rocznie hospitalizujemy z powodu hipoglikemii średnio ok. 900 do 1000 chorych. Wśród nich są pacjenci, którzy trafili do nas z rozpoznaniem ciężkiej hipoglikemii (najczęściej neuroglikopenii). Stanowią oni ok. 5 proc. tej populacji.
Dane epidemiologiczne wskazują, że jeden na 10 wszystkich zgonów jest spowodowany hipoglikemią. To oznacza, że ponad 2 tys. osób w Polsce umiera z powodu tego powikłania cukrzycy.
Czy pacjenci z cukrzycą oraz opiekujący się nimi lekarze wiedzą, jak zapobiegać, rozpoznawać i leczyć hipoglikemię?
Ze świadomością na temat hipoglikemii nie jest dobrze, zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy. Lekarze często zapominają zapytać swoich pacjentów, czy doświadczyli epizodu hipoglikemii. Tymczasem powinno się o to pytać podczas każdej wizyty. Z drugiej strony, sami pacjenci często bagatelizują to zagadnienie i nie zgłaszają objawów hipoglikemii lekarzowi. Dowodzą tego choćby opublikowane w tym roku w Diabetic Medicine wyniki badania HIT. 1400 uczestniczących w nim pacjentów z cukrzycą typu 1 spytano, czy informują swojego lekarza o wystąpieniu hipoglikemii. Okazało się, że 54 proc. robi to rzadko lub nigdy. W grupie pacjentów z cukrzycą typu 2 o incydentach hipoglikemicznych nie informuje lekarza 50 proc. z nich. Badacze sondowali także lekarzy o to, czy pytają pacjentów o epizody hipoglikemii. Okazało się, że pacjentów z cukrzycą typu 1 pyta o to 80 proc. lekarzy, a pacjentów z cukrzycą typu 2 — 74 proc. lekarzy. To za mało, trzeba pracować nad tym, aby zwiększać świadomość hipoglikemii zarówno wśród lekarzy jak i pacjentów.