Rozmowa o bradykardii i stymulatorach serca z prof. dr. hab. n. med. Jerzym Krzysztofem Wraniczem, kierownikiem Kliniki Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi i dr. hab. n. med. Pawłem Ptaszyńskim z Kliniki Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Rozrusznik Micra jest 10 razy mniejszy od standardowego stymulatora. fot. Medtronic
fot. Iza Szumielewicz
Kogo najczęściej dotyka bradykardia?
Jerzy K. Wranicz: Bradykardia najczęściej występuje u pacjentów starszych, po siedemdziesiątym roku życia. U nich wolny rytm nie należy do rzadkości; dotyka nawet kilkunastu procent populacji tej grupy wiekowej. Trzeba jednak pamiętać, że wśród wolnych rytmów są również te akceptowalne. Pojawić się mogą również u ludzi młodych uprawiających intensywnie sport. Generalnie my, kardiolodzy preferujemy rytmy wolniejsze niż szybsze. Prawidłowa częstość serca to rytm między 60 a 70/min u osób bez istotnych chorób serca. Natomiast u pacjentów z niewydolnością serca czy z chorobą wieńcową rekomendowana częstość rytmu serca jest niższa – między 55 a 60/min. W ramach wolnych rytmów wyróżniamy tak zwaną bradykardię zatokową, czyli fizjologiczny wolny rytm, ale też zmiany patologiczne, będące pochodną zaburzeń przewodzenia. Ta bezpieczna dolna granica jest różna u różnych osób.
W takim razie jakie objawy powinny nas zaniepokoić?
J.K.W.: Najgroźniejsza jest pełna utrata przytomności. Może się też zdarzyć krótkotrwałe zasłabnięcie, uczucie słabości, mroczki przed oczami, zawroty głowy, uczucie niepewności i stany przedomdleniowe. Wszystkie te objawy w połączeniu z zapisem EKG dają podstawę do tego, żeby zastanowić się nad wszczepieniem stymulatora.
Rocznie wszczepianych jest w Polsce około trzydziestu tysięcy stymulatorów serca, w przeważającej większości klasycznych, z elektrodami. Ale nie wszyscy pacjenci mogą mieć implantowane takie właśnie rozruszniki.
Paweł Ptaszyński: Tak. Niektórzy mają przeciwwskazania. Jedna grupa to pacjenci, u których naczynia, przez które wprowadzamy elektrody do serca są niedrożne, nieczynne lub uszkodzone. Druga grupa to pacjenci, którym poprzedni układ usunięto z powodu jego zakażenia albo po ciężkiej posocznicy i zapaleniu wsierdzia, u których ponowna implantacja klasycznego stymulatora wiązałaby się z ryzykiem nawrotu infekcji i bardzo poważnych powikłań.
Klasyczne stymulatory z elektrodami sprzyjają infekcjom?
P.P.: Stymulator to zawsze ciało obce i to stosunkowo dużego rozmiaru. Tak samo zresztą jak elektrody, których końcówki umieszczone są w jamach serca. Są to również niekiedy układy wieloelektodowe. Im więcej tych elektrod implantujemy, tym większe jest ryzyko infekcji.
A jeśli już infekcja się pojawi…?
J.K.W.: Oczywiście, potrafimy leczyć takie infekcje, ale już kolejna implantacja stymulatora (a pacjent musi go mieć) jest obarczona ryzykiem. Pacjentowi, który pierwszy stymulator miał po lewej stronie wszczepiamy urządzenie po prawej, ale nieszczęścia lubią chodzić parami; zdarza się, że u takiego pacjenta pojawi się infekcja również po prawej stronie. Wtedy możemy rozważyć implantację urządzenia bezelektrodowego. Dla tej grupy pacjentów to niewątpliwie najlepsze rozwiązanie. To również rozwiązanie dla pacjentów, którzy mają utrudniony dostęp żylny – z zakrzepicą żylną, po naświetlaniach związanych z leczeniem choroby nowotworowej. Stymulatory bezelektrodowe są również dla pacjentów, którzy mają sztuczne zastawki w ujściu pomiędzy prawym przedsionkiem a prawą komorą, czyli na drodze klasycznej elektrody. Jest też kolejna grupa chorych – pacjenci, którzy mają powikłania poinfekcyjne, nie mają zagwarantowanego dostępu żylnego i ci z niewydolnością nerek (mają założone porty dializacyjne, czyli założone wejścia do dużych naczyń żylnych) powinni mieć zaimplantowany stymulator bezelektrodowy.
Klinika Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ma – w skali Polski – dość duże doświadczenie z implantacją najmniejszego na świecie stymulatora MICRA. Jakie są Pańskie spostrzeżenia związane z tymi zabiegami?
P.P.: Wykonaliśmy już dziesięć takich implantacji. Na pewno są to zabiegi, które wyglądają inaczej niż wszczepienie klasycznych stymulatorów. Nie wprowadzamy do środka elektrod, nie umieszczamy pod skórą samej – mówiąc kolokwialnie – puszki, tylko umieszczamy coś, co przypomina niewielki czip, który implantujemy bezpośrednio w sercu. Mamy bardzo dobre doświadczenia, jeśli chodzi o wszczepianie nowych stymulatorów. Nie obserwowaliśmy istotnych powikłań. Pacjenci czują się dobrze. Dla części z nich jest to bardzo dobra opcja terapeutyczna. Cieszymy się, że jest dostępna również w Polsce.
Jak wyobrażają sobie Panowie przyszłość stymulatorów?
P.P.: Przyszłość będzie należeć do urządzeń bezelektrodowych i wielofunkcyjnych. Jedno urządzenie będzie mogło zastąpić wiele innych urządzeń implantowanych: i rozruszników, i defibrylatorów i układów resynchronizujących. Myślę, że poszczególne części tego układu będą mogły ze sobą współpracować. No i oczywiście, nastąpi dalsza miniaturyzacja tych urządzeń, a co za tym idzie ryzyko powikłań i zakażeń będzie coraz mniejsze.
J.K.W.: Trwają intensywne prace nad stworzeniem stymulatorów dwujamowych. Bądźmy dobrej myśli. To, co jeszcze wczoraj pozostawało w sferze marzeń, dziś jest produktem wdrożeniowym. Jestem przekonany, że to kwestia 1-3 lat.
O leczeniu bradykardii będzie też mowa w programie „Po prostu zdrowie” w TVP1 12 grudnia o 8:30.
Jerzy K. Wranicz: Bradykardia najczęściej występuje u pacjentów starszych, po siedemdziesiątym roku życia. U nich wolny rytm nie należy do rzadkości; dotyka nawet kilkunastu procent populacji tej grupy wiekowej. Trzeba jednak pamiętać, że wśród wolnych rytmów są również te akceptowalne. Pojawić się mogą również u ludzi młodych uprawiających intensywnie sport. Generalnie my, kardiolodzy preferujemy rytmy wolniejsze niż szybsze. Prawidłowa częstość serca to rytm między 60 a 70/min u osób bez istotnych chorób serca. Natomiast u pacjentów z niewydolnością serca czy z chorobą wieńcową rekomendowana częstość rytmu serca jest niższa – między 55 a 60/min. W ramach wolnych rytmów wyróżniamy tak zwaną bradykardię zatokową, czyli fizjologiczny wolny rytm, ale też zmiany patologiczne, będące pochodną zaburzeń przewodzenia. Ta bezpieczna dolna granica jest różna u różnych osób.
W takim razie jakie objawy powinny nas zaniepokoić?
J.K.W.: Najgroźniejsza jest pełna utrata przytomności. Może się też zdarzyć krótkotrwałe zasłabnięcie, uczucie słabości, mroczki przed oczami, zawroty głowy, uczucie niepewności i stany przedomdleniowe. Wszystkie te objawy w połączeniu z zapisem EKG dają podstawę do tego, żeby zastanowić się nad wszczepieniem stymulatora.
Rocznie wszczepianych jest w Polsce około trzydziestu tysięcy stymulatorów serca, w przeważającej większości klasycznych, z elektrodami. Ale nie wszyscy pacjenci mogą mieć implantowane takie właśnie rozruszniki.
Paweł Ptaszyński: Tak. Niektórzy mają przeciwwskazania. Jedna grupa to pacjenci, u których naczynia, przez które wprowadzamy elektrody do serca są niedrożne, nieczynne lub uszkodzone. Druga grupa to pacjenci, którym poprzedni układ usunięto z powodu jego zakażenia albo po ciężkiej posocznicy i zapaleniu wsierdzia, u których ponowna implantacja klasycznego stymulatora wiązałaby się z ryzykiem nawrotu infekcji i bardzo poważnych powikłań.
Klasyczne stymulatory z elektrodami sprzyjają infekcjom?
P.P.: Stymulator to zawsze ciało obce i to stosunkowo dużego rozmiaru. Tak samo zresztą jak elektrody, których końcówki umieszczone są w jamach serca. Są to również niekiedy układy wieloelektodowe. Im więcej tych elektrod implantujemy, tym większe jest ryzyko infekcji.
A jeśli już infekcja się pojawi…?
J.K.W.: Oczywiście, potrafimy leczyć takie infekcje, ale już kolejna implantacja stymulatora (a pacjent musi go mieć) jest obarczona ryzykiem. Pacjentowi, który pierwszy stymulator miał po lewej stronie wszczepiamy urządzenie po prawej, ale nieszczęścia lubią chodzić parami; zdarza się, że u takiego pacjenta pojawi się infekcja również po prawej stronie. Wtedy możemy rozważyć implantację urządzenia bezelektrodowego. Dla tej grupy pacjentów to niewątpliwie najlepsze rozwiązanie. To również rozwiązanie dla pacjentów, którzy mają utrudniony dostęp żylny – z zakrzepicą żylną, po naświetlaniach związanych z leczeniem choroby nowotworowej. Stymulatory bezelektrodowe są również dla pacjentów, którzy mają sztuczne zastawki w ujściu pomiędzy prawym przedsionkiem a prawą komorą, czyli na drodze klasycznej elektrody. Jest też kolejna grupa chorych – pacjenci, którzy mają powikłania poinfekcyjne, nie mają zagwarantowanego dostępu żylnego i ci z niewydolnością nerek (mają założone porty dializacyjne, czyli założone wejścia do dużych naczyń żylnych) powinni mieć zaimplantowany stymulator bezelektrodowy.
Klinika Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ma – w skali Polski – dość duże doświadczenie z implantacją najmniejszego na świecie stymulatora MICRA. Jakie są Pańskie spostrzeżenia związane z tymi zabiegami?
P.P.: Wykonaliśmy już dziesięć takich implantacji. Na pewno są to zabiegi, które wyglądają inaczej niż wszczepienie klasycznych stymulatorów. Nie wprowadzamy do środka elektrod, nie umieszczamy pod skórą samej – mówiąc kolokwialnie – puszki, tylko umieszczamy coś, co przypomina niewielki czip, który implantujemy bezpośrednio w sercu. Mamy bardzo dobre doświadczenia, jeśli chodzi o wszczepianie nowych stymulatorów. Nie obserwowaliśmy istotnych powikłań. Pacjenci czują się dobrze. Dla części z nich jest to bardzo dobra opcja terapeutyczna. Cieszymy się, że jest dostępna również w Polsce.
Jak wyobrażają sobie Panowie przyszłość stymulatorów?
P.P.: Przyszłość będzie należeć do urządzeń bezelektrodowych i wielofunkcyjnych. Jedno urządzenie będzie mogło zastąpić wiele innych urządzeń implantowanych: i rozruszników, i defibrylatorów i układów resynchronizujących. Myślę, że poszczególne części tego układu będą mogły ze sobą współpracować. No i oczywiście, nastąpi dalsza miniaturyzacja tych urządzeń, a co za tym idzie ryzyko powikłań i zakażeń będzie coraz mniejsze.
J.K.W.: Trwają intensywne prace nad stworzeniem stymulatorów dwujamowych. Bądźmy dobrej myśli. To, co jeszcze wczoraj pozostawało w sferze marzeń, dziś jest produktem wdrożeniowym. Jestem przekonany, że to kwestia 1-3 lat.
O leczeniu bradykardii będzie też mowa w programie „Po prostu zdrowie” w TVP1 12 grudnia o 8:30.