Obecnie zaburzenia równowagi można diagnozować bardzo precyzyjnie – lekarze dysponują coraz to nowocześniejszymi technikami i procedurami. Podstawowe znaczenie w diagnostyce nadal ma jednak wywiad z pacjentem i badanie kliniczne, podkreślała dr Grażyna Tacikowska, kierownik Zakładu Otoneurologii Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu podczas wykładu „Diagnostyka zaburzeń równowagi” z cyklu konferencji „Nauka dla społeczeństwa” w ramach obchodów 25-lecia IFPS.
Kontrola postawy ciała jest wynikiem interakcji między wieloma układami – niewydolność lub uszkodzenie jednego z nich może skutkować problemami z utrzymaniem stabilnej postawy. Należy zwrócić uwagę na komponent emocjonalny i krążeniowo- oddechowy, o którym w procesie diagnostycznym nierzadko zapominamy.
Zdrowy człowiek wykazuje orientację w przestrzeni i w czasie, tak w spoczynku, jak i podczas ruchu. Takie czynności jak stabilny chód i stabilizacja osi wzroku w różnych warunkach są efektem współpracy trzech narządów zmysłów: narządu przedsionkowego, znajdującego się w uchu wewnętrznym, narządu wzroku oraz receptorów czucia głębokiego, znajdujących się w mięśniach, stawach, ścięgnach, torebkach stawowych i skórze. Percepcja, transmisja i przetwarzanie informacji przedsionkowych, wzrokowych i czucia głębokiego musi przebiegać bez zakłóceń, przy czym szczególne znaczenie ma interakcja zmysłu wzroku z narządem przedsionkowym.
Narząd przedsionkowy można podzielić na część obwodową i centralną. Część obwodową tego układu stanowi narząd przedsionkowy ucha wewnętrznego (błędnik) wypełniony endolimfą (śródchłonką, której ruch odpowiada za pobudzanie receptorów słuchu i układu równowagi). W jego skład wchodzą kanały półkoliste oraz narządy otolitowe (łagiewka i woreczek) zawierające kamyczki błędnikowe (otolity). Łagiewka reaguje na przyspieszenia liniowe poziome (zgięcie boczne i rotacja głowy), woreczek – na przyspieszenia liniowe pionowe (siła grawitacji, zgięcie/wyprost głowy).Na część centralną składają się jądra przedsionkowe, znajdujące się w pniu mózgu oraz ich liczne połączenia z innymi strukturami, a także ośrodki przedsionka w korze mózgowej. Pole przedsionkowe w korze mózgu to najważniejszy element ośrodkowej części układu przedsionkowego. Następuje w nim niej integracja informacji czuciowej z narządu przedsionkowego z sygnałami odbieranymi z układu wzrokowego oraz proprioceptywnego.
Żyjemy w świecie trójwymiarowym – możemy przemieszczać się liniowo i obrotowo, a każdy ruch wzdłuż trzech osi rejestrują kanały półkoliste. Pobudzenie nabłonka zmysłowego w narządzie przedsionkowym poprzez ruch przekazywane jest do centralnego układu nerwowego, gdzie ostatecznie dochodzi do zapoczątkowania reakcji odruchowej gałki ocznej oraz reakcji posturalnej mięśni prostowników i zginaczy, głównie tułowia i kończyn dolnych – wszystko po to, aby zabezpieczyć stabilną postawę ciała i stabilne widzenie. Jeśli prędkość oka nie jest adekwatna do prędkości ruchów głowy, to ruch obrazu na siatkówce jest poślizgowy, zbyt duży – wtedy włącza się funkcja móżdżku, który dopasowuje ruch oczu do ruchu głowy (modyfikując wielkość wyładowań w neuronach ośrodkowych) w taki sposób, aby nie było żadnego błędu. Układ ten jest zatem bardzo precyzyjny.
Stabilną postawę ciała podczas stania i podczas chodzenia oraz stabilny obraz na siatkówce podczas ruchów głowy warunkują tzw. odruchy przedsionkowe, w tym odruch przedsionkowo-oczny, który polega na ruchu gałek ocznych w przeciwnym kierunku do kierunku obracania głowy lub całego ciała. Umożliwia to prawidłowe ustawienie osi optycznych oczu i widzenie dwuoczne. Na przykład: patrząc na obiekt przed sobą i skręcając głowę w lewo odruch przedsionkowo-oczny powoduje obrót gałek ocznych w prawo (względem głowy) kompensujący jej ruch, dzięki czemu wzrok nadal jest skupiony na tym samym obiekcie.
Poznanie struktur odruchów przedsionkowych doprowadziło do opracowania nowych metod diagnostycznych, które dzięki postępowi technicznemu mogły zostać szybko wdrożone do praktyki klinicznej. Nowoczesna diagnostyka zawrotów głowy polega na upraszczaniu schematów postępowania w taki sposób, aby były jak najbardziej efektywne, tzn. proste, oszczędzające czas, czułe i specyficzne. Procedury diagnostyczne są tworzone na podstawie zebranych doświadczeń referencyjnych ośrodków klinicznych zajmujących się diagnozowaniem zawrotów głowy, jednostek naukowych, ale też ostrych dyżurów i gabinetów medycyny ogólnej. Nowoczesne metody są uzupełniane przez tradycyjną diagnostykę (np. próby kaloryczne, testy obrotowe).
Wywiad wg reguły pięciu cech
W diagnostyce zawrotów głowy nie ma żadnych biomarkerów, dlatego diagnostyka opiera się na wywiadzie i badaniu klinicznym. Od wywiadu zaczyna się także nowoczesna diagnostyka zawrotów głowy. Podczas rozmowy z pacjentem lekarz, oprócz informacji dotyczących dolegliwości, czerpie informacje nt. otoczenia społeczno-zawodowego pacjenta i jego wydolności funkcjonalnej. W badaniu klinicznym lekarz skupia się na ocenie układu przedsionkowo- ocznego i elementów centralnego układu nerwowego, w tym przede wszystkim pnia mózgu i móżdżku, mówiła dr Grażyna Tacikowska. Jak zaznaczała, dla lekarza ważne jest posiadanie narzędzi klinicznych pozwalających odróżnić niebezpieczne od łagodnych zawrotów i umożliwić ustalenie najbardziej prawdopodobnej ich przyczyny. Wywiad jest przeprowadzany według tzw. reguły pięciu cech: typ zawrotów głowy, czas trwania epizodu zawrotów głowy, czynniki prowokujące/modelujące zawroty głowy, objawy towarzyszące.
Na wstępie pacjent proszony jest o opisanie tego, co czuje. To zadanie nie zawsze jest łatwe, nie mamy bowiem normalnego czucia narządu przedsionkowego. W zdrowiu nie zdajemy sobie sprawy z tego, że on w ogóle istnieje tak, jak to dzieje się np. w przypadku wzroku, słuchu czy węchu. Jest to też prawdopodobnie przyczyna tego, że rola narządu przedsionkowego została uznana dopiero w XIX wieku, m.in. za sprawą Roberta Barany’ego. Podejmując próbę opisania zaburzeń, pacjenci mówią o wirowych zawrotach głowy, bujaniu, unoszeniu się, zaburzeniach orientacji przestrzennej, wrażeniu kołowatej lub ciężkiej, napompowanej głowy, drganiach obrazu, uczuciu jak przed omdleniem czy poczuciu braku równowagi podczas chodu. Lekarze natomiast są zobowiązani do używania w tym opisie nomenklatury klasyfikacji wydanej w 2015 r. przez Międzynarodowe Towarzystwo Neurootologiczne im. Roberta Barany’ego. W tej klasyfikacji ujęto cztery główne typy zawrotów głowy:
Vertigo – iluzja ruchu, zwykle wirowego; mogą być odczuwane jako złudzenie ruchu własnego ciała względem otoczenia lub ruchu samego otoczenia. Towarzyszyć im może uczucie niestabilności postawy, bądź kłopoty z utrzymaniem równowagi.
Dizzieness – mniej specyficzne; uczucie falowania, zapadania, kołysania, ściągania w bok, oszołomienia, usuwanie się podłoża.
Przedsionkowo-wzrokowe – objawy wynikające z patologii przedsionka lub interakcji przedsionkowo-wzrokowej,
Posturalne – objawy związane z równowagą w pozycji pionowej.
Podczas wywiadu przeprowadzanego przez lekarza wg. reguły pięciu cech zwraca się uwagę na czas trwania zawrotów głowy, który jest często specyficzny dla jednostki chorobowej i w zestawieniu z ich intensywnością ma wartość diagnostyczną.
Zawroty do minuty – np. konflikt naczyniono- nerwowy z nerwem VIII, zespoły tzw. „trzeciego okienka”,
Zawroty od kilku minut do wielu godzin – np. migrena przedsionkowa (5 min-72 godz), choroba Meniere’a (20 min -12 godz.)
Zawroty mają ostry początek i ciągną się dniami lub tygodniami – np. zapalenie neuronu przedsionka, udar pnia mózgu lub móżdżku,
Zawroty przewlekłe, trwające dłużej niż 3 miesiące – np. obustronne uszkodzenie przedsionka, psychogenne, choroby neurodegeneracyjne.
Na dalszym etapie diagnostyki podczas wywiadu prowadzonego wg. reguły pięciu cech brane są pod uwagę symptomy towarzyszące, takie jak np. niedosłuch, szum uszny, pełność w uchu,(np. choroba Meniere’a), a ponadto:
– podwójne widzenie, ataksja (niezborność ruchów), dyzartia (zaburzenie mowy – napadowy ból głowy, migrena, foto-fonofobia, aura
– zawroty zewnętrzne/ oscylopsja (drganie obrazu widzianego) nawet w – oscylopsja w ruchu
O przyczynach zawrotów głowy wiele mówią też okoliczności, w których one występują:
– przy zmianie pozycji ( ostre wirowe zawroty głowy przy zmianie pozycji to prawie na pewno łagodne położeniowe zawroty głowy, zaburzenia polegające na przemieszczaniu się otolitów, inaczej kamyczków błędnikowych w nieodpowiednie miejsce; proste w leczeniu),
– ciśnienie lub głośny dźwięk – zespoły ze zjawiskiem „trzeciego okienka”,
– pozycja stojąca, chodzenie, bieg – obostronne uszkodzenie przedsionka,
– określone sytuacje (tłum, otwarta przestrzeń), ulegające złagodzeniu po odwróceniu uwagi, aktywności sportowej lub na ogół mniejsze w godzinach porannych – zawroty czynnościowe i psychogenne.
Badania diagnostyczne
Jak podkreślała dr Grażyna Tacikowska, w diagnostyce zaburzeń równowagi ważna jestinterpretacja oczopląsu. Pozwala ona m.in. na odróżnienie zaburzeń pochodzenia obwodowego od zaburzeń pochodzenia ośrodkowego spowodowanych np. udarem w obrębie móżdżku.
W ocenie klinicznej bardzo ważny jest też tzw. test „pchnięcia głową”. Lekarz obraca głowę pacjenta o bardzo mały kąt, ale z bardzo dużą szybkością i obserwuje, czy jest on w stanie utrzymać wzrok na punkcie fiksacji. Wyniki tego testu mają kluczowe znaczenie w wykrywaniu zaburzeń ośrodkowych. Warto też przeprowadzić badanie czucia wibracji kamertonem neurologicznym 128 Hz. Badanie to – zaznaczała dr Tacikowska – jest bardzo pomocne w diagnozowaniu pacjentów z zaburzeniami równowagi.
Wspomniane badania fizykalne są ważne, nawet ważniejsze niż wywiad, w warunkach ostrego dyżuru. Pozwalają bowiem na skuteczne zróżnicowanie przyczyn ostrego zespołu przedsionkowego – sam w sobie nie jest on chorobą, ale zespołem objawów neurologicznych powstałych na skutek zaburzenia czynności ośrodkowego lub obwodowego układu przedsionkowego.
W przypadku podejrzenia udaru w obrębie pnia mózgu bardzo ważny przydatny jest test wykrywający dewiację gałek ocznych, polegający na naprzemiennym zakrywaniu obu oczu.
W przypadku ostrych zawrotów głowy często wykorzystuje się także badania obrazowe. Aktualnie w Polsce w ramach diagnostyki ostrego dyżury u pacjentów z zawrotami głowy z reguły wykonywana jest tomografia komputerowa. Jednak nie jest to badanie, które wnosi istotne informacje. W 98 proc. przypadków jest prawidłowe i ale nie wyklucza udaru tylnej jamy czaszki. Dzieje się tak dlatego, że znaczny odsetek ostrych zawrotów ma łagodne przyczyny , np. usznopochodne, a udar tylnej jamy czaszkowej nie występuje często. W badaniach naukowych tzw. wydajność diagnostyczna CT w diagnostyce ostrych zawrotów głowy wynosi zaledwie 2 proc. Rezonans magnetyczny podnosi tę wydajność, ale jest metodą droższą, ponadto u 12 proc. daje fałszywie ujemny wynik w udarze z „tylnego kręgu”. Dlatego badanie kliniczne ma największą wagę.
Ogólnie, za pomocą opisanych reguł można wykryć 10 chorób, które rozpoznaje się u 80-90 proc. pacjentów ambulatoryjnych, którzy zgłaszają się do Zakładu Otoneurologii.
Istnieją też techniki badawcze pozwalające na ocenę miejsca, stopnia uszkodzenia i funkcjonowanie pacjenta z danym deficytem i jego proces zdrowienia. To testy instrumentalne:
wideonystagmografia (VNG)– metoda diagnostyczna polegająca na obserwacji przy pomocy czułej, działającej na podczerwień kamery video ruchów gałek ocznych i ich następowej analizie przy pomocy specjalnego programu komputerowego. Jest uznawana za „złoty standard” w diagnostyce zawrotów głowy, choć ocenia narząd równowagi w sposób wycinkowy.
test fotela obrotowego – system komputerowej analizy ruchów oka względem obrotów fotela. Test rzadziej stosowany, gdyż sprzęt do badań jest drogi; niewiele oddziałów nim dysponuje.
Head Impulse Test (wideo HIT) – zautomatyzowany test „pchnięcia głową” stosowany jako uzupełnienie testu klinicznego.
test dynamicznej ostrości widzenia DVA – nowa technologia do badania ostrości widzenia w pozycji statycznej i podczas ruchów głowy przydatna do oceny kompensacji uszkodzenia narządu przedsionkowego.
przedsionkowe miogenne potencjały wywołane (szyjne i oczne) – badanie elektrofizjologiczne pomocne w ocenia narządu otolitowego.
Mimo wielu możliwości i coraz to nowszych technik stosowanych w badaniach diagnostycznych, podstawowe znaczenie ma nadal badanie kliniczne, reasumowala dr Grażyna Tacikowska. Jego odpowiednie zastosowanie mogłoby skrócić znacznie czas diagnozawania pacjenta i uniknąć wykonywania drogich procedur diagnostycznych.
Joanna Chyłkiewicz