„Pacjent z bólami stawowymi i bólem głowy może funkcjonować bez ogromnego osłabienia, poruszać się normalnie. Jeśli już zacznie szukać pomocy, nie pobiegnie do kardiologa, ponieważ nawet nie przyjdzie mu do głowy, że może mieć zawał serca. Pójdzie do lekarza rodzinnego. Specjalista medycyny rodzinnej musi zatem wiedzieć, na jakie symptomy reagować szczególnie – od tego zależy życie i zdrowie jego pacjenta!” – o kluczowej roli świadomości nietypowych objawów zawału serca mówi prof. Robert Gil, Kierownik Kliniki Kardiologii CSK MSWiA, Prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Panie Profesorze, czy nietypowe objawy zawału serca – przedmiot kampanii świadomościowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego pt. „Nie zawal! Wybierz życie” – to problem istotny klinicznie?
Pytanie jest i proste, i trudne jednocześnie. Przede wszystkim warto wyjaśnić, jak różnicujemy typowe i nietypowe objawy zawału serca. Typowe symptomy zawału to, powiedzielibyśmy, „książkowe” objawy, które koncentrują się przede wszystkim wokół bólu w klatce piersiowej, w okolicy przedsercowej, przebiegającym często z promieniowaniem do szyi, barku, żuchwy czy lewej dłoni. Jednak nie każdy zawał przebiega klasycznie. Bywa, że daje on objawy na pozór zupełnie niezwiązane z sercem czy, mówiąc szerzej, układem krążenia. Do atypowych symptomów zawału serca zaliczamy wszelkie dolegliwości, których na pozór w ogóle nie połączylibyśmy z sercem.
Jakie nietypowe objawy może mieć zawał serca?
Zaliczamy do nich na przykład: formę brzuszną zawału serca, najczęściej związaną z zamknięciem prawej tętnicy wieńcowej, dolegliwości neurologiczne, w tym przede wszystkim zawroty i bóle głowy, a także symptomy emocjonalno-psychiatryczne, jak ataki strachu czy paniki. Oprócz tego zawał serca może objawiać się dolegliwościami reumatoidalnymi: bólem stawu barkowego, okolicy łączenia żeber do mostka, stawów łokciowych, stawów nadgarstkowych. Pacjentów z nietypowymi objawami zawału serca obserwujemy w dzisiejszych czasach coraz częściej, dlatego tak istotne jest zwiększenie czujności lekarskiej – w tym lekarzy rodzinnych i innych specjalistów – na niespecyficzne symptomy zawału serca. Jak wiemy, kluczem do skutecznej pomocy tej grupie chorych jest szybkie właściwe rozpoznanie i niezwłoczna interwencja kliniczna. Pacjent z bólami stawowymi i bólem głowy może funkcjonować bez ogromnego osłabienia, może poruszać się normalnie. Jeśli już zacznie szukać pomocy, to raczej nie „pobiegnie” do kardiologa, ponieważ nawet nie przyjdzie mu do głowy, że może mieć zawał serca. Pójdzie najprawdopodobniej do lekarza rodzinnego. Specjalista medycyny rodzinnej musi więc wiedzieć, na co reagować szczególnie – od tego zależy życie i zdrowie jego pacjenta!
Co zatem powinno zaniepokoić lekarza rodzinnego? Których spośród swoich pacjentów powinien mieć pod specjalnym nadzorem w kontekście zwiększonego ryzyka wystąpienia zawału serca?
To ważne pytanie, ponieważ odpowiedź na nie zmieniła się na przestrzeni lat. Kiedy ja kończyłem studia, więcej zawałów miało przebieg „klasyczny”. Także grupa pacjentów była bardziej jednorodna – mówiło się wówczas o zawale serca jako „chorobie dyrektorów” – często dotyczącej mężczyzn po 50-tce, obciążonych obowiązkami i siedzącym trybem życia, niedosypiających, palących papierosy. Dziś profil pacjenta z zawałem serca – także o nietypowym przebiegu – wygląda zgoła inaczej.
Czym się charakteryzuje?
Przede wszystkim jest bardziej różnorodny. Dla przykładu, znacznie skuteczniej niż, powiedzmy, 30 lat temu, leczymy dziś nadciśnienie tętnicze czy zaburzenia lipidowe – czyli ważne czynniki ryzyka wystąpienia zawału serca. Skuteczniejsze leczenie hipercholesterolemii sprawia, że blaszka miażdżycowa nawarstwia się stopniowo, znacznie wolniej przy mniejszej ilości lipidów – droga pacjenta do zawału serca tym samym wydłuża się. To oznacza, że coraz częściej zawału serca doznają dziś pacjenci starsi niż kiedyś. Istotnym czynnikiem jest w tym kontekście także rosnąca średnia długość życia w naszym kraju i większa – choć z naszego jako lekarzy punktu widzenia wciąż niewystarczająca – świadomość wpływu stylu życia na zdrowie. W kontekście nietypowych objawów zawału serca poważnym wyzwaniem są, oprócz pacjentów starszych, kobiety a także: osoby z cukrzycą i przewlekłą chorobą nerek. Warto nie zapominać o pacjentach z zaburzeniami otępiennymi, najczęściej na tle miażdżycowym.
To rzeczywiście różnorodna – i nieco zaskakująca – grupa chorych.
Tylko pozornie. Wszystkie wymienione grupy łączy ryzyko zaburzonego, zmienionego odczuwania pewnych symptomów, na które wpływają: zmiany związane z wiekiem, inne współistniejące schorzenia, zmiany hormonalne lub emocje. Jako klinicyści obserwujemy na przykład, że kobiety częściej niż mężczyźni negują symptomy zawału serca. Częściej niż panowie panie starają się wypierać swoje dolegliwości („odpocznę chwilę, na pewno zaraz przejdzie samo”, „przeczekam, mam tyle spraw do załatwienia!” itd. itp.). Koncentrowanie się na codziennych obowiązkach sprawia, że kobiety częściej nie są czujne na sygnały wysyłane przez ich ciała. Postawa „wszystko dla dobra innych, a ja później” przynosi opłakane skutki…
A zaburzenia otępienne? Jak one wpływają na postrzeganie fizycznych symptomów bólowych, które towarzyszą zawałowi serca?
W tej grupie chorych największym chyba wyzwaniem są problemy ze zrozumieniem, zdefiniowaniem i artykulacją odczuwanych przez pacjenta symptomów. Osoba cierpiąca na przykład na chorobę Alzheimera może podczas zawału serca zachowywać się dziwnie, niezrozumiale – oczywiście z punktu widzenia otoczenia. Nie powie wprost, ani nie pokaże wyraźnie, że odczuwa ból w klatce piersiowej, mdłości, drętwienie lewej strony ciała, atak paniki. To sprawia, że otoczeniu, w tym najbliższym chorego, może być trudno rozpoznać zawał serca. W tym przypadku kluczowa jest czujność na różne symptomy, a dodatkowo – dobra znajomość pacjenta przez prowadzącego lekarza rodzinnego.
Jakie znaczenie ma znajomość pacjenta w kontekście oszacowania ryzyka wystąpienia u niego zawału serca?
Chodzi o zwiększenie czujności. Jeśli lekarz rodzinny wie, że jego pacjent ma „podwyższony cholesterol”, cierpi na nadciśnienie tętnicze, wie, jaki chory prowadzi tryb życia, orientuje się w jego sytuacji bytowo-rodzinnej, jest w stanie stwierdzić: „ acha, ten 45-50-latek, który jeszcze osiem lat temu codziennie uprawiał jogging, obecnie mocno przytył, praktycznie nie rusza się, cały czas pracuje, zaczął palić i nadużywa alkoholu. Trzeba na niego uważać!” Albo: „ten chory w podeszłym wieku trudno się komunikuje. Jego wyniki świadczą o zwiększonym ryzyku wystąpienia zawału i stąd konieczna jest znacznie większa czujność”. Co więcej, w kontekście zapowiadanych i sukcesywnie wdrażanych zmian w obszarze Podstawowej Opieki Zdrowotnej (tak zwanej skoordynowanej) otwiera się nowa furtka w zakresie prewencji i szybkiego rozpoznawania zawału serca: to możliwość zlecania większej liczy badań diagnostycznych bezpośrednio przez lekarzy rodzinnych. W tym zawierają się między innymi badania EKG, które lekarze rodzinni będą mogli wykonać i interpretować samodzielnie, bez konieczności odsyłania pacjenta do poradni specjalistycznych. To zdecydowanie zwiększa szanse chorych – zwłaszcza z grupy najwyższego ryzyka. Kluczowa jest jednak współpraca nas, kardiologów, z kolegami specjalistami medycyny rodzinnej. Tylko wspólnie możemy poprawiać szanse pacjentów na skuteczniejszą prewencję i szybsze rozpoznawanie oraz skuteczniejsze leczenie zawałów serca – o typowym i nietypowym przebiegu.