Innowacyjne cząsteczki stosowane w farmakoterapii okazują się mieć dodatkowe korzystne działania i ostatecznie szersze zastosowanie, aniżeli pierwotnie przewidywano. Tak jest między innymi w przypadku flozyn, które początkowo były stosowane w diabetologii a obecnie znajdują coraz szersze zastosowanie w kardiologii.
-Wyniki badania EMPA-REG OUTCOME przyczyniły się do dalszego rozwoju badań z empagliflozyną w populacji pacjentów z niewydolnością serca, zarówno z obniżoną, jak i zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory. Pozwoliło to na szersze zastosowanie tej terapii – mówi prof. Małgorzata Lelonek, FESC, FHFA, kierownik Zakładu Kardiologii Nieinwazyjnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, przewodnicząca Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Wprowadzenie w ubiegłorocznych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do terapii podstawowej niewydolności serca inhibitorów SGLT2, nazywanych flozynami, okazało się zdaniem kardiologów największym osiągnięciem terapii niewydolności serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (HFrEF) w ostatnich latach. W przeprowadzonych badaniach klinicznych potwierdzono nie tylko efektywność, ale także bezpieczeństwo terapii inhibitorami SGLT2.
– Flozyny to bez wątpienia przełom w leczeniu niewydolności serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową. Cząsteczki te należą do terapii modyfikujących przebieg niewydolności serca, ponieważ zmniejszają ryzyko wystąpienia zgonu sercowo-naczyniowego oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Dane te zostały udokumentowane w badaniach EMPEROR-Reduced i DAPA-HF, odpowiednio dla empagliflozyny i dapagliflozyny – mówi prof. prof. Małgorzata Lelonek.
Empagliflozyna to pierwszy inhibitor SGLT2, który zaistniał w wytycznych ESC już w 2016 roku w zaleceniach dotyczących prewencji rozwoju niewydolności serca. Zapis ten był oparty na wynikach badania EMPA-REG OUTCOME.
– Badanie to było dedykowane pacjentom z cukrzycą typu 2 i nie było poświęcone niewydolności serca. Nie spodziewano się tak dobrych wyników dla redukcji ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca i redukcji ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego w populacji chorych z cukrzycą typu 2. Było to pozytywne zaskoczenie dla środowiska kardiologicznego oraz diabetologicznego. Wyniki badania EMPA-REG OUTCOME przyczyniły się do dalszego rozwoju badań z empagliflozyną już w populacji pacjentów z niewydolnością serca, zarówno z obniżoną, jak i zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory – wyjaśnia prof. Małgorzata Lelonek.
Aktualnie w terapii HFrEF dostępne są cztery grupy leków, które należą do terapii podstawowej: leki blokujące oś renina-angiotensyna tj. ACEi oraz ARNI (sartany są zarezerwowane dla chorych z nietolerancją ACEi/ARNI), beta adrenolityki, antagoniści receptora mineralokortykoidowego oraz flozyny. Nowoczesne terapie – ARNI i flozyny – mają udokumentowany szybki efekt działania pod postacią uzyskania korzyści klinicznych w zakresie redukcji ryzyka wystąpienia zdarzeń w niewydolności serca oraz wykazują efekt nefroprotekcyjny.
– Dla empagliflozyny już od 12. dnia od rozpoczęcia terapii udokumentowano redukcję ryzyka wystąpienia zdarzeń w niewydolności serca w przewlekłej HFrEF. A w okresie obserwacji badania EMPEROR-Reduced (mediana 16 miesięcy), w porównaniu z placebo, empagliflozyna zmniejszyła o 25 proc. ryzyko wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego (p<0,001). Warto również podkreślić, ze w przypadku empagliflozyny możliwe jest włączenie leku u chorych z upośledzoną funkcją nerek to jest z eGFR od 20 ml/min/1,73m2 – mówi prof. Małgorzata Lelonek.
Na początku marca 2022 roku empagliflozyna uzyskała wpis w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL) o stosowaniu leku w dorosłej populacji w leczeniu objawowej przewlekłej niewydolności serca.
– Rozszerzono wskazania dla empagliflozyny w niewydolności serca. Lek można zastosować niezależnie od wielkości frakcji wyrzutowej lewej komory. Stało się to dzięki wynikom badania EMPEROR-Preserved. To pierwszy lek, który można zastosować u każdego objawowego pacjenta z niewydolnością serca. To kolejny przełom w leczeniu niewydolności serca, ponieważ dotąd nie dysponowaliśmy terapią poprawiającą rokowanie w grupie pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową – HFpEF (w badaniu EMPEROR-Preserved redukcja ryzyka wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego wyniosła 21 proc., p<0,001). I również w tej populacji korzyść kliniczna jest uzyskiwana w krótkim czasie od rozpoczęcia terapii, to jest od 18. dnia leczenia empagliflozyną – tłumaczy prof. Małgorzata Lelonek.
Jak zaznacza przewodnicząca Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową dotyczy ponad połowy wszystkich chorych z niewydolnością serca i ta populacja ma tendencję wzrastającą, również w naszym kraju. Rokowanie tych chorych jest podobnie poważne jak w HFrEF. Zazwyczaj są to chorzy obciążeni licznymi chorobami, co niejednokrotnie utrudnia rozpoznanie niewydolności serca. Do ogłoszenia wyników badania EMPEROR-Preserved populacja ta pozostawała bez leczenia poprawiającego rokowanie.
W kolejnym z badań dedykowanych niewydolności serca – badaniu EMPULSE – uczestniczyli chorzy niezależnie od wielkości frakcji wyrzutowej lewej komory. Empagliflozyna była włączana u pacjentów podczas hospitalizacji po uzyskaniu stabilności klinicznej, najczęściej 3. dnia. Badanie EMPULSE potwierdziło, że wśród pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrej manifestacji niewydolności serca empagliflozyna powodowała o 36 proc. wyższe prawdopodobieństwo uzyskania korzyści pod postacią zmniejszenia ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego, hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz poprawy jakości życia (p=0,0054).
– Wyniki badań: EMPEROR-Reduced, EMPEROR-Preserved i EMPULSE udokumentowały korzyści kliniczne z zastosowania empagliflozyny w leczeniu objawowej niewydolności serca w całym spektrum, niezależnie od wielkości frakcji wyrzutowej. Taką sytuację mamy w kardiologii po raz pierwszy i z niecierpliwością oczekujemy wyników badania DELIVER z dapagliflozyną w grupie chorych z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową
– podsumowuje prof. Małgorzata Lelonek.
Referencje:
- https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1504720
- https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045?login=false
- https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2022190
- https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2107038
- https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059725