Od 1 stycznia 2019 r. zostanie wprowadzony obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, o czym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 13a ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2018 r., z późn. zm.).
Obowiązek ten obejmuje następujące rodzaje dokumentacji medycznej:
1) informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia do szpitala,
2) informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu,
3) karta informacyjna z leczenia szpitalnego,
Reguły tworzenia dokumentacji medycznej są opisane na stronie CSIOZ
Zgodnie z art. 11 ust. 1a i 1b ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. 113, poz. 657 z późn. zm.), zostały tam zamieszczone formaty oraz standardy wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej.
źródło: mz