Pacjenci z chorobami reumatycznymi pilnie potrzebują poprawy dostępu do skutecznych terapii, a system ochrony zdrowia i społeczeństwo – inwestycji w tym obszarze medycyny – podkreślali eksperci z zakresu reumatologii i dermatologii podczas debaty pt. „Optymalizacja modelu opieki u pacjentów z zapaleniami stawów”, która odbyła się 27 lutego 2019 roku w Warszawie.
W opinii Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, leczenie chorób reumatycznych rozwijających się na podłożu zapalnym i autoimmunizacyjnym, które w bardzo istotny sposób przyczyniają się do niepełnosprawności, niezdolności do pracy i spadku produktywności, szczególnie jeśli ich początek przypada na wczesny okres życia, powinno być priorytetem państwa. Skuteczne leczenie tych chorób pozwala na ograniczenie kosztów bezpośrednich i pośrednich tych schorzeń, a przez to staje się inwestycją, a nie kosztem dla państwa. Duża skala obniżek kosztów terapii biologicznych powinna skutkować zmianą kryteriów kwalifikacji w poszczególnych programach lekowych, umożliwiając leczenie większej liczby pacjentów z chorobami reumatycznymi. Oszczędności uzyskiwane w reumatologii dzięki objęciu refundacją kolejnych leków biopodobnych nie powinny być relokowane w inne dziedziny medycyny, a reinwestowane w leczenie w chorób reumatycznych – podkreślali eksperci debaty „Optymalizacja modelu opieki u pacjentów z zapaleniami stawów”.
Aktualne wyzwania
– Źle i zbyt późno leczone choroby reumatyczne w ogromnym stopniu przyczyniają się do niepełnosprawności osób nimi dotkniętych, a tym samym – do spadku produktywności i niezdolności do pracy, generując ogromne koszty dla społeczeństwa i dla systemu ochrony zdrowia. Dostęp pacjentów do nowoczesnego leczenia w Polsce, choć z roku na rok lepszy – między innymi dzięki udostępnianiu pacjentom biologicznych terapii biopodobnych, nadal pozostaje dużym wyzwaniem – mówi Prof. Marek Brzosko, konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii, Prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego.
– Niepokoją sytuacje mające miejsce w wybranych Oddziałach Wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia, gdzie oszczędności, które płatnik osiąga dzięki biologicznym lekom biopodobnym są wykorzystywane do zmniejszenia wartości kontraktów na leczenie pacjentów z chorobami zapalnymi stawów i przeznaczane są na refundację drogich terapii w innych dziedzinach medycyny. To sprzeczne z wieloletnimi deklaracjami regulatora, że efektem obniżania cen leków biologicznych ma być większy dostęp pacjentów do tych terapii – dodaje Prof. Włodzimierz Samborski, Prezes-Elekt Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego.
Ważne priorytety
Eksperci Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego przedstawili propozycję działań, obejmujących zmiany systemowe w zakresie zarzadzania oszczędnościami i inwestycjami w obszarze reumatologii:
- Skutkiem oszczędności uzyskiwanych dzięki wprowadzaniu do refundacji biologicznych leków biopodobnych w danej dziedzinie medycyny powinien być szerszy dostęp do terapii.
- Oszczędności powinny być przeznaczane na refundację kolejnych skutecznych innowacyjnych terapii w tych obszarach medycyny, które oszczędności generują oraz na łagodzenie kryteriów kwalifikacji dla już refundowanych leków biologicznych, których koszt jest niski.
- Polskie Towarzystwo Reumatologiczne zwraca się z apelem do Prezesa NFZ, aby oszczędności czynione przez płatnika dzięki obejmowaniu refundacją kolejnych leków biopodobnych nie były relokowane w inne obszary medycyny i mogły zostać wykorzystane do zwiększenia populacji pacjentów z chorobami reumatycznymi leczonej biologicznie.
- Minister Zdrowia powinien rozważyć zmiany kryteriów kwalifikacji do leczenia w programach lekowych, umożliwiając leczenie wszystkim pacjentom, którzy nie uzyskują niskiej aktywności choroby lub remisji w trakcie terapii lekami klasycznymi. Należy także rozważyć zmianę czasu leczenia w programie, pozostawiając to do decyzji lekarza w zależności od stanu zdrowia pacjenta i rokowania.
- Zwiększenie dostępności do terapii w obecnym modelu finansowania leczenia biologicznego wymaga również podniesienia wyceny świadczeń związanych z obsługą programów lekowych dla szpitali.
- Minister Zdrowia powinien czynić starania, aby zwiększać, a nie ograniczać ilość refundowanych leków w obszarze reumatologii, w tym wszystkich biologicznych leków biorównoważnych oraz kolejnych leków innowacyjnych. Zwiększa to szansę uzyskania korzystnego efektu leczenia, a jednocześnie, sprzyjając konkurencji, generuje dalsze obniżanie się kosztów terapii.
- Minister Zdrowia powinien rozważyć jak najszybsze wprowadzenie nowych taryf w reumatologii, które zostały wypracowane wspólnie przez AOTMiT, konsultanta krajowego w dziedzinie reumatologii i Polskie Towarzystwo Reumatologiczne i obejmują m.in. istotne zwiększenie finansowania hospitalizacji krótkoterminowych oraz wprowadzają nowe świadczenie wczesnej diagnostyki reumatologicznej, ambulatoryjnej i szpitalnej. Pozwoli to na ewolucyjną zmianę opieki nad pacjentami z chorobami reumatycznymi poprzez stymulowanie opieki ambulatoryjnej i krótkich hospitalizacji kosztem hospitalizacji długoterminowych.
Biologiczne leki biopodobne – oszczędności, które trzeba mądrze zainwestować
– Ogromny postęp, jaki dokonał się w ostatnich dekadach w terapii chorób reumatycznych, jest wynikiem m.in. wprowadzenia do praktyki klinicznej leków biologicznych i możliwości stosowania ich w terapii sekwencyjnej, co daje szansę na uzyskanie remisji choroby u większej ilości pacjentów. Skuteczne leczenie farmakologiczne takich chorób jak: reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS), zesztywniające zapalenie stawów (ZZSK), młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS), układowe zapalenia naczyń oraz inne układowe choroby tkanki łącznej, pozwala na ograniczenie kosztów bezpośrednich i pośrednich tych schorzeń, a przez to staje się inwestycją, a nie kosztem dla państwa. Choroby te w różny sposób stanowią także ważny czynnik ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym zawałów serca i udarów mózgu oraz powikłań ze strony układu oddechowego czy wreszcie rozwoju chorób nowotworowych, które to z kolei Minister Zdrowia ustalił jako priorytety zdrowotne, podobnie jak rehabilitację. Lecząc efektywnie zapalne choroby reumatyczne, możemy dodatkowo zmniejszyć koszt terapii w obszarach priorytetowych określonych przez Ministra Zdrowia – mówi dr n. med. Marcin Stajszczyk, Przewodniczący Komisji ds. Polityki Zdrowotnej i Programów Lekowych Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego.
– Koszt leczenia biologicznego przez lata pozostawał bardzo wysoki. Sytuacja zmieniła się po wprowadzeniu biologicznych leków biopodobnych. Konkurencja sprawia, że koszt terapii obniżył się nawet o kilkadziesiąt procent. Uzyskiwane dzięki temu oszczędności powinny być reinwestowane w leczenie chorób reumatycznych, które w dalszej perspektywie dadzą kolejne oszczędności systemowe. Warunkiem oszczędności jest konkurencja, dlatego regulator nie powinien blokować możliwości refundacji kolejnych leków biopodobnych – dodaje dr Marcin Stajszczyk.
Dostępność do terapii biologicznych w Polsce jest bardzo niska
W Polsce leczeniem biologicznym objętych jest ok. 3% pacjentów z RZS, przy czym część w ramach badań klinicznych.
– Dla porównania, w krajach Europy Zachodniej odsetek leczonych chorych sięga 30%. Przyczyn tak niskiej dostępności do leczenia jest kilka. Po pierwsze sama formuła finansowania leczenia biologicznego w ramach programów lekowych i restrykcyjne kryteria kwalifikacji do terapii sprawiają, że dostęp ten ograniczony jest wyłącznie do pacjentów z dużą aktywnością choroby. Przyczyną wprowadzenia przed laty leczenia biologicznego do lecznictwa zamkniętego był niski budżet na refundację i wysokie koszty terapii. Obecnie, kiedy na polski rynek wchodzą kolejne biologiczne leki biopodobne i koszt leczenia znacząco się obniżył, z terapii biologicznych mogłaby skorzystać szersza populacja pacjentów, także tych z umiarkowaną aktywnością choroby. Nie będzie to jednak możliwe bez podniesienia wyceny świadczeń w programach lekowych. Już dziś niedoszacowanie kosztów diagnostyki, niska wycena świadczeń, nieuwzględniająca kosztów pracy personelu medycznego oraz brak zachęt finansowych dla lekarzy sprawiają, że ani dyrektorzy placówek, ani sami lekarze prowadzący nie są już zainteresowani zwiększaniem ilości leczonych pacjentów w ramach programów lekowych. Obecny spadek cen leków biologicznych, powodujący uwolnienie znaczących środków finansowych w systemie refundacyjnym, aby mógł w sposób efektywny zostać wykorzystany na zwiększenie dostępu pacjentów do leczenia, powinien w części zostać przeznaczony na wzrost finansowania świadczeń w programach lekowych – mówi Izabela Obarska, niezależny ekspert systemu ochrony zdrowia, była dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji MZ.
– Alternatywnym rozwiązaniem, które może zostać przyjęte przez decydentów, niezwiązanym z koniecznością zmiany wyceny świadczeń, jest od lat postulowane przez pacjentów przeniesienie tańszych terapii biologicznych do refundacji aptecznej. Rozwiązanie to funkcjonuje z powodzeniem w innych krajach Unii Europejskiej. W Polsce, przy wciąż niskim budżecie na refundację oraz przy założeniu braku zmiany obecnie obowiązujących przepisów prawa i tym samym braku możliwości ograniczenia preskrypcji leków biologicznych do lekarzy specjalistów z odpowiednim doświadczeniem w ich stosowaniu, krok ten może wymagać od płatnika publicznego konieczności zwiększenia w sposób znaczący nakładów finansowych na refundację, bez gwarancji na poprawę efektywności leczenia. Ponadto, finansowanie leczenia biologicznego w ramach lecznictwa otwartego, w którym wspólne grupy limitowe i gra rynkowa podmiotów odpowiedzialnych, narażają pacjentów na ciągłe zmiany dopłat, może doprowadzić do częstych zmian terapii spowodowanych wyłącznie względami finansowymi lub też w jeszcze większym stopniu, niż ma to miejsce w programach lekowych, do ograniczenia dostępności do leczenia – dodaje Izabela Obarska.
Potrzebna współpraca całego środowiska
Zdaniem dr n. med. Marka Tombarkiewicza, dyrektora Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie, byłego wiceministra zdrowia, zarządzający szpitalami borykają się z brakiem rentowności świadczeń realizowanych w ramach programów lekowych. Popiera on stanowisko PTR oraz innych ekspertów, że wzrost dostępności do leczenia nie będzie możliwy bez rzetelnej wyceny świadczeń i pracy personelu. Brak dobrej wyceny to braki kadrowe, a tym samym mniejsza dostępność świadczenia.
– Odpowiednie rozwiązania systemowe w zakresie refundacji terapii biologicznych są kluczowe, ale żeby to osiągnąć i poprawić sytuację pacjentów ze schorzeniami reumatologicznymi potrzebna jest szeroka współpraca. Działania Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, konsultanta krajowego w dziedzinie reumatologii, Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji oraz Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia powinny wzajemnie się wspierać i uzupełniać. Dzisiejsza debata jest dobrym przykładem, że można taką współpracę prowadzić – mówi dr Marek Tombarkiewicz.
Interdyscyplinarne podejście do pacjenta warunkiem skutecznego leczenia
Według prof. Witolda Owczarka, Przewodniczącego Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Biologicznego w Łuszczycy plackowatej oraz Członka Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych:
– Zwiększenie dostępności do nowoczesnych skutecznych terapii oraz ujednolicenie zasad diagnostyki i leczenia to główne cele poprawy opieki w grupie chorych pacjentów z łuszczycą i chorobami współistniejącymi, jak łuszczycowe zapalenie stawów. Choroby współwystępujące u pacjentów z łuszczycą są ciągle zbyt rzadko rozpoznawane i niewystarczająco leczone. W tym miejscu należy zwrócić uwagę na interdyscyplinarny aspekt choroby i potrzebę stałej współpracy pomiędzy specjalistami, między innymi z reumatologami. Wczesne rozpoznanie jest warunkiem niezbędnym dla optymalizacji terapii. Chorzy na łuszczycę powinni mieć możliwość otrzymania skutecznego leczenia na miarę swoich indywidualnych potrzeb, uwzględniającego nasilenie procesu chorobowego, współistnienie zmian stawowych czy też innych chorób ogólnoustrojowych. Dlatego istnieje potrzeba, aby dostęp do nowych, skutecznych leków stale się poprawiał.
– Według Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatycznymi (EULAR) w Europie żyje 120 mln osób z chorobami reumatycznymi i mięśniowo-szkieletowymi. Biorąc pod uwagę, że w Europie żyje 741 mln osób, z chorobą reumatyczną i mięśniowo-szkieletową żyje co szósty Europejczyk. Koszty całościowe tych chorób sięgają około 200 mld euro rocznie. W Polsce z chorobą zapalną stawów według danych Narodowego Funduszu Zdrowia żyje około 600 tys. osób. Wbrew potocznemu przekonaniu, choroby zapalne stawów nie dotyczą osób w wieku podeszłym – często rozpoznawane są w dzieciństwie i młodości oraz dotyczą osób w wieku produkcyjnym. Według danych ZUS, choroby układu kostno-stawowego, mięśniowego i tkanki łącznej (M00 – M99) generowały w 2017 roku 5,2 mld złotych wydatków ogółem na świadczenia związane z niezdolnością do pracy – z czego 2,1 mld na renty. Ok. 55 proc. osób z chorobami reumatycznymi jest zatrudniona na pełnym etacie, a ponad 13 proc. pracuje w niepełnym wymiarze godzin. Należy więc dążyć do zorientowanej na wartość (efektywność) opieki nad chorymi na choroby zapalne stawów. Opieki, w której stosuje się technologie medyczne zawarte w standardach terapii oraz model opieki od wczesnej diagnostyki, poprzez skuteczne leczenie i właściwą rehabilitację. Pozwoli to na możliwie długie życie i aktywność zawodową i społeczną pacjentów, co znacząco poprawi efekty leczenia i ograniczy koszty pośrednie związane z utratą produktywności chorych – podsumowuje dr n. med. Jakub Gierczyński, MBA z Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego.