NOWOŚĆ!Już dziś zapisz się, aby otrzymywać nasz newsletter! Zapisz się 

Wszechstronny lekarz

Czym jest i jak leczyć nadpotliwość

Nadpotliwość to zaburzenie, które silnie wpływa na wiele dziedzin życia codziennego pacjentów. Terapię powinna poprzedzić dokładna diagnostyka, a wybór leczenia musi uwzględniać indywidualne rozpoznanie. Terapię należy zaczynać od metod jak najmniej inwazyjnych.

Nadpotliwość (hiperhydroza) to przewlekłe zaburzenie cechujące się nadmiernym i niespodziewanym wydzielaniem potu przekraczającym zakres fizjologicznego pocenia niezbędnego do utrzymania termicznej równowagi organizmu. Może ono prowadzić do problemów emocjonalnych i społecznych, zaburzeń psychicznych oraz upośledzenia aktywności zawodowej niekorzystnie wpływając na codzienne życie chorego. Hiperhydrozę dzieli się na pierwotną i wtórną. Wtórna hiperhydroza może być spowodowana przyjmowanymi lekami lub współistniejącymi chorobami. Przyczyna pierwotnej nadmiernej potliwości nie została poznana, uważa się jednak, że wiąże się ona ze zwiększoną aktywnością współczulnego układu nerwowego. Nadmierne wydzielanie potu obserwuje się w miejscach koncentracji ekrynowych gruczołów potowych. Pierwotna nadpotliwość zwykle pojawia się już w dzieciństwie i utrzymuje w życiu dorosłym. Obejmuje głównie doły pachowe, ręce, stopy i twarz. Wtórną hiperhydrozę można podzielić na uogólnioną i miejscową. Może ona być spowodowana infekcjami, zaburzeniami endokrynologicznymi (nadczynność tarczycy, nadczynność przysadki, guz chromochłonny nadnerczy, akromegalia, zespół rakowiaka, cukrzyca), stanami fizjologicznymi (menopauza, andropauza, ciąża), zaburzeniami neurologicznymi (parkinsonizm, udar mózgu, urazy rdzenia kręgowego), nowotworami (m.in. chłoniakami), przyjmowaniem niektórych leków, w tym przeciwdepresyjnych, zespołem odstawiennym alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych. Miejscowa nadpotliwość może być spowodowana uszkodzeniem centralnych lub obwodowych ośrodków nerwowych (np. powikłania cukrzycy w postaci neuropatii mogą sprzyjać nadmiernemu wydzielaniu potu w miejscach uszkodzenia nerwów). Nadmierne wydzielanie potu może skutkować wystąpieniem innej choroby lub zaostrzeniem już istniejącej, np. nasilenie łuszczycy bądź niewydolności nerek u osób w podeszłym wieku. Pacjenci z hiperhydrozą zgłaszają problemy depresyjne, trudności w pracy, kłopoty w kontaktach z otoczeniem a nawet w relacjach intymnych. Poza zagadnieniami społecznymi miejscowa nadpotliwość może sprzyjać pojawieniu się infekcji bakteryjnych, grzybiczych, zmian wypryskowych.

Diagnostyka

Diagnozując nadpotliwość, w pierwszej kolejności należy ustalić jej typ – pierwotny lub wtórny. Pierwotna hiperhydroza występuje częściej. Rozpoznanie opiera się na badaniu klinicznym. Ważną rolę odgrywa zebranie dokładnego wywiadu wg. wytycznych Canadian Hyperhidrosis Advisory Committee (CHAC) wskazujących określne kryteria, m.in. minimalny okres występowania dolegliwości (6. miesięcy), występowanie w okolicach pach, dłoni, stóp, twarzy, niewystępowanie w trakcie snu, częstotliwość epizodów co najmniej 1. raz w tygodniu, początek występowania zaburzeń od 25. roku życia lub wcześniej, potwierdzający wywiad rodzinny, zaburzanie aktywności dnia codziennego. Każdorazowo należy wykluczyć przyczyny nadpotliwości wtórnej. Nasilenie nadmiernego wydzielania potu ocenia się przy użyciu skali Hyperhidrosis Disease Sedividverity Scale (HDSS). Ocenie ilości wydzielanego potu służy metoda grawimetryczna, która polega na ważeniu bibułki przykładanej do badanej okolicy w określonych odstępach czasu i warunkach – o tej samej porze dnia, w temperaturze 22–24°C i wilgotności względnej 40–60%. Powierzchnię nadmiernego wydzielania potu wyznacza się za pomocą próby jodowo-skrobiowej (test Minora).

Metody leczenia

Terapia zależy od typu nadpotliwości. W przypadku wtórnego nadmiernego wydzielania potu w pierwszej kolejności należy dążyć do wyeliminowania przyczyny. Nie zawsze jest to możliwe, wtedy pozostaje leczenie objawowe, które koncentruje się na zmniejszeniu dolegliwości i redukcji wydzielania potu, poprawie jakości życia pacjentów oraz ich lepszym funkcjonowaniu w społeczeństwie. Dotychczasowe metody dzielą się na miejscowe, ogólne i zabiegowe (m.in. przy użyciu nowoczesnych urządzeń medycznych).

Leczenie miejscowe

Preparaty miejscowe stosuje się jako terapię z wyboru w leczeniu nadpotliwości ze względu na bezpieczeństwo, skuteczność, łatwość stosowania, dostępność i cenę. Głównymi składnikami preparatów miejscowych są sole glinu. W wyniku działania tych substancji dochodzi do zamknięcia kanałów potowych. Substancja ta jest skuteczna również w nadmiernej potliwości dłoni. Najczęstszym objawem niepożądanym jest podrażnienie, zwłaszcza w przypadku stosowania na wilgotną skórę, które można łagodzić, stosując kremy z glikokortykosteroidami. Innym środkiem do stosowania miejscowego jest glikopirolan, lek antycholinergiczny, który zmniejsza nadmierne pocenie. Wykorzystuje się go w leczeniu potliwości twarzy, szczególnie w terapii wtórnej nadpotliwości u pacjentów z cukrzycą. Na poziomie warstwy rogowej naskórka stosuje się roztwór kwasu taninowego powodujący powierzchniowe zamknięcie ujść gruczołów potowych na kilka dni. Ma on zastosowanie w leczeniu nadmiernej potliwości dłoni i stóp. Inne środki, takie jak roztwór formaliny lub roztwór glutaraldehydu nie są powszechnie stosowane w terapii pierwotnej hiperhydrozy, ponieważ powodowały miejscowe podrażnienie skóry, alergię oraz mogły działać toksycznie na układ nerwowy.

Leczenie ogólne

Jeżeli miejscowe leczenie hiperhydrozy okazuje się nieskuteczne wprowadza się terapię ogólną. W praktyce klinicznej wykorzystuje się leki antycholinergiczne, takie jak glikopirolan, bromek metanteliny i czy najczęściej stosowaną obecnie oksybutyninę. W celu zmniejszenia objawów związanych z lękiem i fobią społeczną zastosowanie znajdują leki β-adrenolityczne. Inne stosowane substancje to agoniści receptorów α-adrenergicznych, np. klonidyna oraz benzodiazepiny, antagoniści kanału wapniowego i gabapentyna. Oksybutynina to lek o działaniu antymuskarynowym, który zastosowano po raz pierwszy w 1988 r. Do terapii wdrożono ją, gdy odkryto zależność nadekspresji acetylocholiny i receptorów nikotynowych α7 w zwojach nerwów współczulnych u pacjentów z nadmierną potliwością. Jest ona dobrym wyborem w leczeniu pierwotnej hiperhydrozy w okolicy podeszwowej, pachowej, dłoni i twarzowej ze skutecznością potwierdzoną badaniami klinicznymi na poziomie przekraczającym 70%. Bromek metanteliny był skutecznie stosowany w leczeniu miejscowej nadmiernej potliwości pachowej już w 1951 r. Glikopirolan jest lekiem stosowanym w chorobie wrzodowej żołądka, ale ma również działanie hamujące nadmierną potliwość. Doustne leki antycholinergiczne są potencjalną terapią o udowodnionej skuteczności, lecz ich użycie jest ograniczone ze względu na działania niepożądane, takie jak suchość w jamie ustnej, zaburzenia ostrości wzroku, trudności z oddawaniem moczu, zawroty głowy, tachykardia i zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego.

Leczenie zabiegowe

W przypadku braku poprawy po zastosowaniu leczenia miejscowego i ogólnego do dyspozycji pozostaje wiele różnych zabiegów. Różnią się one zasadą działania, skutecznością i ewentualnymi działaniami niepożądanymi.

Toksyna botulinowa

Toksyna botulinowa blokuje uwalnianie acetylocholiny nie tylko w połączeniach nerwowo-mięśniowych, lecz także w zazwojowych włóknach współczulnych unerwiających gruczoły potowe. Dlatego też znalazła ona zastosowanie w leczeniu nadmiernej potliwości. W 2004 r. amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) wydała zgodę na stosowanie preparatu Botox w leczeniu ciężkiej nadpotliwości pachowej, w której preparaty miejscowe okazały się nieskuteczne. Ma on również kliniczne zastosowanie w terapii nadmiernej potliwości dłoni. W Polsce dostępne są 4 preparaty toksyny botulinowej typu A. Podawanie toksyny botulinowej wymaga wielokrotnych wstrzyknięć śródskórnych. Skuteczność metody jest wysoka. Ogranicza pocenie na okres od ok. 6 do 15 miesięcy w zależności od liczby wstrzykniętych jednostek, następnie zabieg trzeba powtórzyć. W celu zmniejszenia bólu związanego z zabiegiem stosuje się miejscowe środki znieczulające, okłady z lodu lub dodaje się lidokainę do toksyny botulinowej. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do zastosowania toksyny botulinowej są infekcje i nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu. Przeciwwskazania do stosowania tej metody obejmują choroby wywołujące osłabienie mięśni (stwardnienie zanikowe boczne, miastenia gravis, zespół Lamberta-Eatona), które mogą objawiać się dysfagią lub zaburzeniami oddechowymi.

Jonoforeza

Jedną z prostszych metod walki z nadpotliwością przy użyciu aparatury medycznej jest jonoforeza. Dokładny mechanizm działania wciąż jest hipotetyczny. Teorie opierają się na hamowaniu przewodnictwa nerwowego oraz zmianie pH ograniczającej aktywność gruczołów potowych. Prostota i bezpieczeństwo procedury spowodowały, że na rynku pojawiły się różne urządzenia, których można używać nawet w warunkach domowych. W celu uzyskania efektu konieczne jest wykonanie wielu zabiegów oraz częste ich powtarzanie.

Laseroterapia

W terapii nadmiernego wydzielania potu zastosowanie mają różne typy urządzeń laserowych z możliwością wyboru głębokości przenikania oraz porcji dostarczanej energii. Działanie opiera się na indukcji lokalnego uszkodzenia termicznego, które skutkuje zniszczeniem gruczołów potowych i łojowych. Po zastosowaniu laserów typu YAG 1064 nm uzyskano widoczną poprawę, jednak laser diodowy 800 nm okazał się nieskuteczny. Poprawę osiągnięto także po użyciu lasera z wiązką 924 i 975 nm. Aktualnie bada się  skuteczność urządzeń emitujących fale o długości 1210 i 1440 nm.

Mikrofale

Ciepło wytwarzane poprzez rotację cząsteczek z wysokim momentem dipolowym (H2O) powoduje, że mikrofale działają selektywnie na gruczoły ekrynowe, nie niszcząc otaczających tkanek (np. tkanki tłuszczowej). Termoliza przy użyciu mikrofal jest zabiegiem skutkującym uzyskaniem satysfakcjonującą poprawę u 69% badanych pacjentów po 12 miesiącach po zabiegu. Do działań niepożądanych należą: przejściowa tkliwość, obrzęk i drętwienie.

Ultradźwięki

Technologia z wykorzystaniem ultradźwięków to kolejna metoda selektywnego oddziaływania na tkankę gruczołową w celu leczenia nadpotliwości. Badania wykazują wysoką skuteczność terapii przy użyciu ultradźwięków oraz trwałość efektów po 2 latach.

Radiofrekwencja mikroigłowa

Nieablacyjna radiofrekwencja jest względnie nową techniką. W zabiegach wykorzystuje się efekt termiczny, jaki wywołują fale o częstotliwości radiowej (1 MHz) w tkance ludzkiej. Wprawiają one w drgania jony dodatnie i ujemne w elektrolitach, co powoduje szybkie nagrzewanie tkanek (do poziomu 55–70°C). W najnowszych urządzeniach za pomocą mikroigieł wytwarzana jest ustalona moc, która działa przez określony czas na zadanej przez operatora głębokości. Działania te mają na celu termiczne zniszczenie gruczołów potowych i łojowych. Badania wykazują skuteczność metody na poziomie 25-30 % po 2 – 3 zabiegach. Znane są zalecenia dotyczące powtórzenia zabiegu po 1. roku, zwłaszcza u pacjentów z dużą wartością wskaźnika masy ciała. Efekty uboczne, do których należą mrowienie, obrzęk i zaczerwienienie w miejscu poddanym zabiegowi, ustępują w ciągu tygodnia, a cała procedura wymaga jedynie znieczulenia miejscowego.

Metody operacyjne

Metody chirurgiczne stosuje się, gdy inne sposoby leczenia nie są skuteczne. Polegają one na przerwaniu ciągłości włókien nerwowych (sympatektomia) lub chirurgicznym usunięciu gruczołów potowych. Sympatektomia niesie ze sobą duże ryzyko wystąpienia powikłań i działań niepożądanych, takich jak kompensacyjne pocenie się innych obszarów skóry, pocenie smakowe (występuje u blisko 1/3 osób operowanych w ten sposób) lub pocenie fantomowe – u niemal 1/4 chorych. Dlatego sympatektomię zaleca się jedynie w przypadkach szczególnych, po wyczerpaniu innych możliwości i po dokładnym omówieniu problemu z pacjentem. Chirurgiczne miejscowe wycięcie gruczołów potowych jako opcja leczenia hiperhydrozy pach stosowane jest od kilku dziesięcioleci. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym, może przebiegać z wycięciem pokrywającej skóry lub bez (zabieg oszczędzający skórę). Zwolennicy radykalnego wycięcia skóry uważają tę metodę za bardziej kompleksową, ponieważ oprócz gruczołów potowych zlokalizowanych na pograniczu skóry i tkanki podskórnej obejmuje także gruczoły znajdujące się w skórze. Chociaż metoda jest skuteczna, przebieg pooperacyjny często wiąże się z licznymi powikłaniami, takimi jak infekcje, krwiaki, martwica tkanek, tworzenie blizn zanikowych lub przerosłych. Stosuje się także podskórne łyżeczkowanie dołu pachowego z zastosowaniem urządzeń do liposukcji (liposuction-curettage), które jest skutecznym zabiegiem o znacznie mniejszej inwazyjności i lepszych efektach kosmetycznych oraz z mniejszym bliznowaceniem w porównaniu z tradycyjnym wycięciem chirurgicznym. Jednoczesne odessanie tkanki tłuszczowej daje lepsze efekty niż łyżeczkowanie, które powoduje jedynie uszkodzenie gruczołów bez ich usunięcia. Operacyjne usunięcie gruczołów potowych w dołach pachowych lub odessanie tłuszczu uznaje się za techniki bezpieczne, jednak godne rekomendacji tylko wtedy, gdy metody zachowawcze są nieskuteczne.

Opracowano na podstawie artykułu „Nadpotliwość – patogeneza i metody leczenia”, opublikowanym w: „Przegląd Dermatologiczny”: Sazanów-Lubelski J., Bergler-Czop B.S., Barasińska P., Noga N.: Hyperhidrosis – pathogenesis and treatment methods. Dermatol Rev/Przegl Dermatol 2018, 105, 523–533. DOI: https://doi.org/10.5114/dr.2018.78073

Fot: wikipedia.org/Creative Commons

Powiązane artykuły
Wszechstronny lekarz

Nowy profil pacjenta z atypowym zawałem serca

„Pacjent z bólami stawowymi i bólem głowy może funkcjonować bez ogromnego osłabienia, poruszać się normalnie. Jeśli już zacznie szukać pomocy, nie pobiegnie…
KongresWszechstronny lekarz

Szybka diagnostyka kluczowa w chorobach neurologicznych u dzieci

Choroby neurologiczne, do których zaliczamy m.in. udar mózgu, choroby neurometaboliczne oraz padaczkę, to jeden z głównych problemów zdrowotnych na świecie. Dotyczą one…
Wszechstronny lekarz

Badanie EEG i VEEG – pierwszy krok do diagnostyki padaczki

Tylko w Polsce z padaczką (epilepsją) zmaga się według szacunków ok. 400 tys. osób. Rozpoznanie tej choroby wymaga od specjalisty ogromnej wiedzy…
Zapisz się, aby otrzymywać nasz newsletter

    Dodaj komentarz

    Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.