Z dr hab. n. med. Jackiem Lewandowskim z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM w Samodzielnym Publicznym Centralnym Szpitalu w Warszawie rozmawiamy o współistnieniu nadciśnienia i hipercholesterolemii.
Jak często zdarza się współwystępowanie nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii?
Pacjenci zazwyczaj gromadzą wiele czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, właściwe rzadko występuje tylko jeden. Najczęstszym skojarzeniem jest współwystępowanie nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii. Wśród trzech pacjentów z nadciśnieniem aż dwóch będzie obecna hipercholesterolemia. Przekładając to na konkretne liczby jednocześnie nadciśnienie tętnicze i hipercholesterolemia wystąpią u ok. 6-7 mln dorosłych Polaków.
Czemu to takie groźne?
Wraz ze wzrostem ciśnienia tętniczego rośnie ryzyko chorób sercowo naczyniowych i rośnie ono tym bardziej im wyższe jest ciśnienie. Podobnie jest z hipercholesterolemią – im wyższa, tym większe ryzyko powikłań. Stąd gdy kumulują się dwa albo trzy czynniki ryzyko wzrasta jeszcze bardziej. Im jest ich więcej, tym bardziej rośnie ryzyko powikłań. Na przykład przy przy obecności nadciśnienia ryzyko rośnie dwukrotnie, ale gdy towarzyszy mu hipercholesterolemia ryzyko zawału serca lub udaru mózgu wzrasta czterokrotnie. Współwystępowanie obu tych czynników ryzyka nazywane jest dlatego zabójczym duetem.
Co konkretnie się dzieje?
Zarówno nadciśnienie, jak i hipercholesterolemia to czynniki ryzyka związane z powstawaniem miażdżycy. Wiadomo, że nadciśnienie uszkadza ścianę naczyniową, sprawia, że jest on grubsza, przebudowana, zostaje uszkodzony śródbłonek czyli warstwa komórek, które odpowiadają za skurcz i rozkurcz naczynia krwionośnego. Kiedy dołączy się do tego wysokie stężenie cholesterolu to śródbłonek ulega znacznie szybszemu uszkodzeniu, powstają blaszki miażdżycowe, wtórnie światło naczynia się zmniejsza, gorszy jest przepływ krwi, a wszystko to prowadzi do choroby wieńcowej, udarów mózgu i innych powikłań.
Brzmi dość strasznie. Jest coś pozytywnego co możemy przekazać chorym?
Owszem. Możemy na te dwa czynniki ryzyka wpływać: albo zmieniając styl życia, albo farmakologicznie. Sami pacjenci mogą dla siebie wiele zrobić: zacząć uprawiać sport, być bardziej aktywnymi fizycznie, dbać o właściwą dietę, rzucić palenie papierosów, schudnąć – to działania, które zazwyczaj redukują ciśnienie tętnicze i poprawiają stężenie cholesterolu. Niekiedy zdrowe postępowanie wystarcza. Wtedy poprzestajemy na kontroli realizacji naszych zaleceń przez chorych. Jeżeli zdrowy tryb życia nie wystarcza, a u niektórych nie wystarcza – wtedy musimy wprowadzić leczenie farmakologiczne. Leków na nadciśnienie tętnicze jest bardzo dużo, na hipercholesterolemię nieco mniej. Wszystkie leki są skuteczne i przy doborze odpowiednich dawek obniżają ciśnienie i cholesterol. Niestety aby leki były skuteczne to chorzy muszą je przyjmować. A z tym bywa różnie, podobnie jak z realizacją zaleceń o zdrowym trybie życia. Mam wrażenie, że czasem jesteśmy za mało stanowczy wobec chorych w egzekwowaniu realizacji zaleceń. Sam często mówię „Nie schudł Pan, trudno, proszę się postarać schudnąć o kilka kg na następna wizytę za 3 miesiące”. Na kolejnej wizycie znowu prosimy chorego o skuteczną realizację zaleceń. I tak w kółko. Z drugiej strony samo mówienie do pacjenta „proszę schudnąć” nic nie wnosi. Najczęściej przecież pacjent wie, że powinien schudnąć. Bardziej należałoby mu powiedzieć jak ma to zrobić. A to jest trudno wytłumaczyć w krótkim czasie wizyty i jeszcze trudniej zrealizować. Dlatego w przypadku nadwagi lub palenia tytoniu warto korzystać ze współpracy dietetyków i psychologów. Wbrew pozorom to może być bardzo pomocne. Z autopsji przecież wiemy, że nie łatwo jest rzucić palenie, mniej jeść lub zacząć uprawiać sport.
A jest możliwość, żeby odesłać pacjenta do dietetyka w ramach NFZ?
Zapewne są takie możliwości, ale one wymagają od pacjenta trochę zaangażowania. Trzeba znaleźć specjalistę, zapisać się i doczekać się odległej w czasie wizyty. Większość pacjentów raczej szuka informacji w internecie. I można porady na temat zdrowego postępowania znaleźć. Problem polega na tym, że pacjenci mają czasem za mało silnej woli i wytrwałości. Stąd warto mieć fachowy nadzór. Jeśli dietetyk będzie kontrolował pacjenta to będzie mu znacznie łatwiej. Również my lekarze powinniśmy więc mówić pacjentom, jak zdrowo żyć, podpowiadać im na kolejnych wizytach, że najważniejszy jest zdrowy tryb życia a leki w dalszej kolejności. Powinniśmy również pokazywać pacjentom gdzie szukać specjalistycznej pomocy.
Co jeszcze utrudnia leczenie hipercholesterolemii i nadciśnienia?
Niestety są to czynniki ryzyka, ale i choroby, które nie bolą. Kiedy boli nas ząb, szybko znajdujemy lekarza, który mógłby nam pomóc. A kiedy w grę wchodzi podwyższone stężenie cholesterolu, to nawet jak pacjent wie, że w przyszłości hipercholesterolemia zaowocuje powikłaniami, to rzadko się tym przejmuje. Myśl, że trzeba dzisiaj zadbać o to aby w przyszłości np. za 20 lat uniknąć zawału serca jest dla wielu zbyt abstrakcyjna. Do tego trzeba dodać, że leczenie hipercholesterolemii i nadciśnienia jest przewlekłe – pacjenci muszą brać leki systematycznie przez wiele lat, czasami do końca życia. Dla wielu przyjmowanie leków nie łączy się z doraźną poprawą zdrowia. Owszem ciśnienie tętnicze i cholesterol ulegają normalizacji, ale wielu chorych, zwłaszcza młodszych bezpośrednio tego nie odczuwa. Stąd trudno wytrwać w regularnym przyjmowaniu leków. Dodatkowo niektórzy chorzy czytają ulotki dołączone do leków. A tam są informacje o działaniach ubocznych leków i zdarza się, że zaniepokojeni pacjenci przestają je przyjmować. Tak jest np. ze statynami lekami obniżającymi cholesterol. Wokół tych leków narosło sporo nieprawdziwych informacji i niektórzy pacjenci wzbraniają się przed nimi pomimo oczywistych korzyści ze stosowania tej grupy leków. W przypadku leków hipotensyjnych zdarza się, że sama redukcja ciśnienia w początkowym okresie leczenia powoduje gorsze poczucie i jak to mówią chorzy „brak napędu”. O takich działaniach leków lekarze powinni chorych uprzedzać. Na szczęście po określonym czasie objawy te ustępują.
Czy to jest powód do zmiany leku?
Nie, zazwyczaj trzeba trochę poczekać, aż przyzwyczaimy się do niższych wartości ciśnienia. To trwa różnie długo, od kilku tygodni nawet do kilku miesięcy. Niestety redukcja ciśnienia w ciągu kilku czy kilkunastu dni, często o kilkadziesiąt mm Hg wymaga adaptacji. Gorsze poczucie zniechęca chorych i oczywiście utrudnia współpracę z nimi.
Przestają się leczyć?
Różnie. Są tacy chorzy, którzy na początku są bardzo zaangażowani, współpracują z lekarzem, ale po roku lub dwóch latach przestają dbać o leczenie. Powodów jest wiele. A to skończyła im się recepta, a to nie mieli czasu pójść do lekarza. Tłumaczenia są różne. Są też tacy chorzy, którzy wytrwali w postanowieniu i biorą leki przez lata, ale leczą się nieregularnie. Chorzy zapominają przyjąć lek wieczorem, albo nie przyjmują leków przez kilka dni a potem do nich wracają. Czasem pokutuje myślenie: jak przez dwa tygodnie nie pobiorę leku to przecież nic się nie stanie. Są też tacy pacjenci, którzy uważają, że skoro ciśnienie i stężenie cholesterolu się unormowały to są już wyleczeni i przestają brać leki.
Ale to chyba wina lekarza?
Po części tak, bo to on powinien wytłumaczyć, że nie dajemy leków, które wyleczą z nadciśnienia, tylko takie które działają objawowo. Dopóki pacjent je przyjmuje dopóty będzie miał dobre wyniki, ale gdy przestanie – problem wróci.
Czyli to leki, które trzeba brać do końca życia?
Zazwyczaj tak. I dla niektórych ta świadomość jest trudna do zaakceptowania. Często słyszę, szczególnie od młodych pacjentów: „ale ja mam dopiero 30 lat a już muszę brać dwie tabletki”. Moją rolą jest uspokoić takich chorych i pokazać, że przyjmowanie leków nie jest szkodliwe. Wręcz przeciwnie po latach okaże się, że leczenie zapobiegło groźnym powikłaniom.
Czy tabletki, które chorzy biorą na nadciśnienie i obniżenie poziomu cholesterolu jednocześnie nie znoszą swojego działania?
Oczywiście leki mogą wchodzić w niekorzystne interakcje, ale jest to sytuacja rzadka. Leki hipotensyjne i obniżające cholesterol, czyli najczęściej stosowane statyny praktycznie nie nasilają swoich działań ubocznych. Ale na przykład są pewne przesłanki by sądzić, że statyny w niewielkim stopniu obniżają ciśnienie tętnicze, a niektóre leki hipotensyjne mają korzystne działania metaboliczne w tym wpływają na obniżenie cholesterolu. Ostatnio pojawiły się na rynku leki, które w jednej tabletce kojarzą leki obniżające ciśnienie i statyny. Ich stosowanie ma wiele zalet. Są na przykład często tańsze niż oba składniki oddzielnie. Z kolei u chorych, którzy biorą wiele leków taka postać leku zapobiega pomyłkom w dawkowaniu i sprawia, że chorzy przyjmują je systematycznie. Rozpiętość dawek takich leków jest duża, więc lekarz może dowolnie modyfikować terapię. Co najważniejsze są dowody, że stosowanie leków złożonych lepiej wpływa na kontrolę czynników ryzyka takich jak nadciśnienie tętnicze i hipercholesterolemia niż stosowanie tych samych leków oddzielnie. Dzięki temu rzadziej występują np. zawały serca i inne powikłania. Przyjmowanie wielu tabletek sprzyja pomyłkom, opuszczaniu pór przyjmowania leków, niesie ryzyko dysproporcji w ilości zapisanych tabletek. Pamiętajmy, że część leków jest pakowana po 28 tabletek a inne np. po 30. Jeśli chory wykupuje zapas na dwa miesiące, to pod koniec okresu leczenia zabraknie mu 4 tabletek leku pakowanego po 28 sztuk. To prosty przykład przewagi leków złożonych.
Jak długo trwa normalizacja wyników?
To sprawa indywidualna i zależna między innymi od wyjściowych wartości ciśnienia i stężenia cholesterolu. W przypadku nadciśnienia tętniczego do normalizacji ciśnienia wystarcza zazwyczaj kilka lub kilkanaście dni. Chociaż pełne działanie lek rozwija zazwyczaj po kilku tygodniach. W przypadku leków hipolipemizujących jest podobnie a efekt zależy także od zachowania pacjenta – jeżeli wdrożył właściwą dietę, to redukcja cholesterolu będzie większa i nastąpi szybciej. Czasami jednak trudno jest osiągnąć wyniki docelowe, mimo że pacjent realizuje zalecenia i bierze regularnie leki. Wtedy lekarz stara się znaleźć przyczyny oporności na leki. Niekiedy chory powinien zostać odesłany do specjalisty. Ma on dostęp do metod diagnostycznych, które pomagają zidentyfikować powody niepowodzeń.