Wirowanie, uczucie zapadania, ściągania w bok, oszołomienia – tak opisują swoje dolegliwości osoby cierpiące na zawroty głowy. Pacjenci z takimi objawami wymagają wielokierunkowej diagnostyki i często interdyscyplinarnego leczenia. Niewiele jest ośrodków w Polsce, w których się je oferuje. W Światowym Centrum Słuchu istnieje Zakład Otoneurologii wyposażony w najnowocześniejszy sprzęt diagnostyczny. Rozmawiamy z dr n. med. Grażyną Tacikowską, jednym z najbardziej doświadczonych specjalistów w leczeniu zawrotów głowy i zaburzeń równowagi.
Czy to prawda, że zawroty głowy są równie częstym powodem zgłaszania się pacjentów do lekarza jak bóle głowy?
Rzeczywiście tak jest. Szacuje się, że zawroty to problem, z jakim boryka się około 25 proc. naszej populacji. Ich ryzyko rośnie wraz z wiekiem. U osób starszych mogą one być odległym skutkiem chorób ogólnoustrojowych, m.in. metabolicznych i układu krążenia. Jednak na zawroty głowy i zaburzenia równowagi cierpią także dzieci. W ich przypadku najczęściej mamy do czynienia z łagodnymi zawrotami głowy towarzyszącymi chorobie lokomocyjnej. Nasilone zawroty głowy u dzieci mogą być objawem chorób neurologicznych, pewnych postaci migreny czy też niektórych schorzeń uwarunkowanych genetycznie.
Jakie są najczęstsze przyczyny zawrotów głowy u dorosłych?
Zawroty głowy, będące iluzją ruchu wirowego (w terminologii medycznej określanego jako vertigo) bądź poczuciem falowania, kołysania (dizzines), są objawem chorób o bardzo zróżnicowanej etiologii i rozmaitym umiejscowieniu. Najczęściej mamy do czynienia z tzw. usznopochodnymi zawrotami głowy, czyli spowodowanymi zaburzeniami w funkcjonowaniu obwodowego narządu równowagi popularnie zwanego błędnikiem. Zaburzenia te mogą pojawić się m.in. w przebiegu zapalenia ucha czy nerwu przedsionkowego, choroby Meniere’a czy otosklerozy. Natomiast na poziomie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) zawroty głowy mogą być objawem zaburzeń krążenia mózgowego, migreny, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, stwardnienia rozsianego, padaczki, nowotworów czy też – wcale nierzadko – nerwicy. Czynniki psychogenne stwierdzamy u co szóstego pacjenta skarżącego się na zawroty głowy. Często towarzyszą one napadom lęku i pojawiają się w specyficznych sytuacjach – w miejscach publicznych, zamkniętych przestrzeniach, w tłumie itp. Tacy pacjenci potrzebują z reguły nie tylko pomocy otoneurologa, lecz także psychiatry.
Na ulotkach wielu leków zamieszczona jest informacja, że mogą wywołać zawroty głowy. Czy są leki szczególnie niebezpieczne pod tym względem?
Najczęściej niepożądane objawy w postaci zawrotów głowy wywołują leki hipotensyjne, czyli obniżające ciśnienie krwi. Nierzadko trafiają do Instytutu pacjenci, którzy przyjmują jednocześnie leki na nadciśnienie i przeciwdziałające arytmii serca. Powodują one u nich takie spadki ciśnienia, zwłaszcza przy zmianie pozycji ciała, że ich skutkiem są zawroty głowy. Często wystarczy jedynie skorygować dozowanie medykamentów i nieprzyjemne objawy ustępują.
Zapewne niejedna osoba doświadczająca niespodziewanego i gwałtownego ataku zawrotów i zaburzeń równowagi będzie podejrzewać u siebie chorobę zagrażającą życiu. Jak często są to podejrzenia uzasadnione?
Tylko w bardzo nielicznych przypadkach zawroty głowy rzeczywiście świadczą o istnieniu w organizmie poważnego, zagrażającego życiu schorzenia. Dzięki badaniom obrazowym możemy potwierdzić bądź wykluczyć patologie w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Najczęściej stwierdzane uszkodzenia w mózgu mają charakter degeneracyjny bądź naczyniopochodny. Guzy nowotworowe są zdecydowanie rzadsze.
Jednakże każdy wyraźny zawrót głowy powinien zostać skonsultowany przez lekarza, szczególnie, jeśli są to powtarzające napady, którym towarzyszą bóle głowy, zaburzenia widzenia, niedowłady, zaburzenia mowy czy połykania. Natomiast pojedynczy niewielki napad, który samoistnie ustąpi, nie jest jeszcze niczym niepokojącym.
Na czym polega diagnozowanie pacjentów z zawrotami głowy?
Zadaniem lekarza jest przede wszystkim stwierdzenie, jaki charakter mają te dolegliwości. Pacjenci określają bowiem terminem „zawroty głowy” różne objawy. Kluczowe znaczenie dla postawienia prawidłowej diagnozy – z uwagi na fakt, że zawroty głowy są objawem subiektywnym – ma wywiad podmiotowy, czyli to, co pacjent powie o swoich dolegliwościach. Następnie trzeba ustalić, czy doszło do trwałego uszkodzenia układu równowagi, a jeśli tak, to czy uszkodzenie dotyczy jego części obwodowej czy ośrodkowej. Podczas badania przedmiotowego przeprowadzamy standardową ocenę otolaryngologiczną, badania otoneurologiczne, obejmujące ocenę nerwów czaszkowych, próby móżdżkowe (np. próba palec – nos) oraz testy statyczno-dynamiczne oceniające sprawność postawy i chodu. Te dwa elementy z reguły wystarczą do postawienia diagnozy. Czasami wykonujemy dodatkowe badania obiektywne. Jednym z nich jest wideonystagmografia, podczas której za pomocą czułej kamery rejestruje się ruch gałek ocznych. Głównym zadaniem błędnika jest bowiem stabilizacja wzroku podczas ruchów głową (dzięki temu w czasie chodzenia i zmian pozycji ciała obraz pozostaje ostry). Istnienie oczopląsu, samoistnego bądź wywoływanego ruchem, może być objawem uszkodzeniu układu równowagi, a jego charakter dostarcza informacji o miejscu tego uszkodzenia. Przykładowo oczopląs pionowy świadczy o tym, że zaburzenia mają charakter ośrodkowy. U niektórych pacjentów przeprowadzamy również komputerową posturografię dynamiczną, która pozwala ocenić, na ile badany jest stabilny i w jakich sytuacjach ma największe problemy.
Błędnik znajduje się w uchu wewnętrznym, w bezpośrednim sąsiedztwie narządu słuchu – ślimaka. Uszkodzenie ślimaka często prowadzi do trwałego ubytku słuchu. Czy uszkodzenie błędnika również jest procesem nieodwracalnym?
Niestety, uszkodzenia błędnika także są trwałe. Wykrycie i wyleczenie choroby podstawowej, która to uszkodzenie spowodowała, już błędnika nie uzdrowi.
Jak zatem można pomóc pacjentowi z uszkodzonym błędnikiem?
Jakkolwiek podstawą prawidłowego działania układu równowagi jest symetria w dopływie bodźców z obu błędników, to mózg potrafi z powodzeniem – inaczej niż w przypadku narządu słuchu – kompensować uszkodzenie jednego z nich, uruchamiając swoisty mechanizm zwany procesem kompensacji przedsionkowej. Jest to zespół zjawisk zachodzących na różnych poziomach ośrodkowego układu nerwowego, dostosowujących reakcje odruchowe do zmienionej informacji płynącej z uszkodzonego błędnika. Dla pacjenta oznacza to powolne zanikanie niepożądanych objawów – ustępowanie zawrotów głowy, oczopląsu, nudności i wymiotów – oraz stabilizowanie równowagi. Przebieg tego procesu u konkretnej osoby zależy w głównej mierze od sprawności ośrodkowego układu nerwowego i szybkości wytwarzania się nowych połączeń pomiędzy narządami przedsionkowymi, jak również od sprawności innych narządów zaangażowanych w utrzymanie równowagi. Kompensację przedsionkową mogą utrudniać różnego rodzaju schorzenia mózgu, m.in. zmiany demielinizacyjne, naczyniowe, pourazowe, pozapalne, nowotworowe, uszkodzenia toksyczne. Niestety, niekorzystny wpływ mają również leki hamujące czynność ośrodkowego układu nerwowego (leki przeciwzawrotowe, przeciwwymiotne i uspokajające), które przepisujemy pacjentom zgłaszającym się z ostrymi zawrotami głowy. Dlatego staramy się ograniczać ich ilość i stosować je jak najkrócej.
A leczenie operacyjne?
Leczenie chirurgiczne zawrotów głowy jest zasadne tylko w kilku sytuacjach klinicznych. Procedury chirurgiczne dzielimy na przyczynowe, czyli naprawcze, oraz destrukcyjne. Leczenie naprawcze może być zastosowane w nielicznych schorzeniach, takich jak na przykład tzw. przetoka perylimfatyczna, kiedy wykonuje się uszczelnienie zapobiegające wypływowi płynu z ucha wewnętrznego. Leczenie to przeprowadza się również wtedy, gdy naczynie krwionośne uciska na nerw przedsionkowo-ślimakowy oraz w chorobie Meniere’a (wykonuje się wówczas tzw. drenaż śródchłonki).
Leczenie destrukcyjne jest wskazane tylko wtedy, gdy farmakoterapia i rehabilitacja nie przynoszą efektów. Polega na „odłączeniu” nieprawidłowo działającego błędnika od mózgu (z nadzieją, że nastąpi kompensacja). Można to zrobić kilkoma metodami: przez przecięcie włókien nerwu przedsionkowego (m.in. w chorobie Meniere’a), przez podanie leku ototoksycznego (gentamycyny) bezpośrednio do jamy bębenkowej. Ta ostatnia metoda jest coraz szerzej stosowana, gdyż ryzyko uszkodzenia części słuchowej ucha wewnętrznego jest wtedy mniejsze. W praktyce klinicznej stosuje się także labiryntektomię, czyli chirurgiczne usunięcie błędnika. Ten zabieg wykonuje się jedynie u tych pacjentów, którzy w tym samym uchu mają uszkodzony zarówno błędnik, jak i ślimak (z całkowitą głuchotą ucha generującego zawroty).
Inne wskazania do leczenia destrukcyjnego to nerwiak nerwu słuchowego, przetoka perylimfatyczna, w której leczenie naprawcze nie przyniosło efektów, a także uporczywe, napadowe, położeniowe zawroty głowy, gdzie stosuje się uszczelnienie kanału półkolistego tylnego (w Polsce niewykonywane).
Niestety, zarówno farmakoterapia, jak i leczenie operacyjne nie rozwiązują w pełni problemów leczenia zawrotów głowy i zaburzeń równowagi. Wynika to m.in. ze złożoności anatomii i fizjologii układu równowagi.
Co zatem można zaproponować pacjentom, u których farmakoterapia i leczenie operacyjne nie przynoszą pożądanych efektów?
Zasadnicze miejsce w leczeniu przewlekłych objawów niewydolności narządu przedsionkowego zajmuje kinezyterapia nazywana też rehabilitacją przedsionkową. Wykorzystuje się w niej naturalne mechanizmy naprawcze, jakie organizm uruchomi, gdy dojdzie do uszkodzenia błędnika. Wyróżniamy trzy takie mechanizmy: adaptację, habituację i substytucję. Wszystkie zachodzą dzięki temu, że mózg jest plastyczny. Ten pierwszy sprowadza się do dopasowania mózgu do asymetrii bodźców płynących z uszkodzonego i prawidłowo funkcjonującego błędnika. Habituacja polega na wygaszaniu reakcji ośrodkowego układu nerwowego na powtarzający się bodziec (mózg przestaje zwracać uwagę na bodźce, które uznaje za nieistotne). Substytucja to zastępowanie brakującej informacji z uszkodzonego narządu przez bodźce płynące z drugiego, dobrze funkcjonującego błędnika. Wszystkie te mechanizmy uruchamiają się wtedy, gdy pacjent wykonuje ruchy głowy lub ciała wywołujące u niego zawroty głowy. Rehabilitacja jest stosowana przede wszystkim u pacjentów, którzy nie osiągnęli pełnej kompensacji po ostrym, obwodowym uszkodzeniu błędnika, u pacjentów po leczeniu destrukcyjnym, u osób z łagodnymi napadowymi położeniowymi zawrotami głowy i innymi położeniowymi zawrotami głowy, z uszkodzeniami układu równowagi na poziomie ośrodkowego układu nerwowego, u pacjentów w wieku podeszłym.
Jak długo trwa rehabilitacja i na czym polega?
Jest to program ćwiczeń, których celem jest zmniejszenie wrażenia zawrotu, poprawienie stabilizacji spojrzenia, stabilności postury i ogólnej kondycji fizycznej. Program ten odpowiada na indywidualne potrzeby pacjenta – dobiera się ćwiczenia wywołujące u niego objawy, biorąc również pod uwagę wyniki badań np. posturograficznych. Rehabilitacja średnio trwa około pół roku, wiele zależy jednak od wyjściowego stanu zdrowia chorego, jego indywidualnych uwarunkowań.
Podczas pobytu w Instytucie pacjent najtrudniejsze ćwiczenia wykonuje pod kontrolą specjalistów. Do pracy w domu ma wybierane takie, które może bezpiecznie zrobić albo sam, albo z pomocą rodziny. Co dwa miesiące odbywają się wizyty kontrolne, podczas których zwiększamy stopień trudności ćwiczeń. Sukces rehabilitacji ruchowej w dużym stopniu zależy od systematyczności. Trzeba ćwiczyć kilka razy dziennie. Nie powinny to być długie sesje. Wolimy, żeby były częstsze a krótsze (trzy razy dziennie po 15 minut) niż rzadsze a dłuższe (raz dziennie przez godzinę). Taki schemat ćwiczeniowy jest korzystniejszy dla uruchomienia mechanizmów kompensacyjnych. Zdarza się również, że po okresie poprawy ponownie pojawiają się dolegliwości. Wtedy pacjenci muszą wrócić na jakiś czas do ćwiczeń.
Czy w ciągu ostatnich kilku lat coś się zmieniło w leczeniu pacjentów z zaburzeniami równowagi?
Zwiększyły się przede wszystkim możliwości leczenia chirurgicznego. Aktualnie dostępne metody operacyjne są znane i stosowane od lat, ale dzięki coraz doskonalszej specjalistycznej aparaturze medycznej można je wykonywać znacznie bardziej precyzyjnie. Dzięki temu operacje niosą ze sobą mniejsze ryzyko skutków niepożądanych, takich jak na przykład utrata słuchu czy porażenie nerwu twarzowego. Dlatego lekarze coraz chętniej sięgają po wspomniane wcześniej metody destrukcyjne, coraz mniej się ich boją. Kiedyś były one uznawane za ostateczność, teraz postrzega się je jako szansę na poprawę jakości życia pacjenta.
W dziedzinie farmakoterapii nie pojawiły się żadne nowe leki, które dawałyby rewelacyjne efekty. Prowadzone cały czas badania naukowe dotyczące działania farmaceutyków poszerzają jednak naszą wiedzę na temat sposobów dawkowania i możliwości łączenia różnych specyfików. Przykładowo jednym z ważniejszych leków stosowanych u pacjentów z chorobą Meniere’a jest betahistyna. Jeszcze kilka lat temu dawkowano ją według schematu trzy razy po 8 miligramów. Teraz wiemy, że to dawka na poziomie placebo. Dzisiaj przepisuje się pacjentom nawet dawki cztery razy po 48 miligramów. To jest efekt badań naukowych z ostatnich lat nad bezpieczeństwem takiego dawkowania i jego skutecznością. Znacznie zwiększyła się także nasza wiedza w zakresie stosowania w tej chorobie sterydów podawanych transtympanalnie, czyli bezpośrednio do jamy bębenkowej.
Zakład Otoneurologii w Światowym Centrum Słuchu w Kajetanach specjalizuje się w leczeniu pacjentów z zawrotami głowy. Co możemy im zaoferować?
Mamy przede wszystkim wieloletnie doświadczenie w terapii osób z zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi, wynikające m.in. z dużej liczby przyjętych pacjentów. W przypadku tego typu dolegliwości doświadczenie lekarza ma kolosalne znaczenie dla postawienia właściwej diagnozy. Nie oznacza to, że dobry specjalista może zrezygnować z korzystania z aparatury oceniającej w sposób obiektywny funkcjonowanie narządu przedsionkowego.
W Światowym Centrum Słuchu w Kajetanach dysponujemy pracownią wyposażoną w najnowocześniejszy sprzęt westybulometryczny. Możemy wykonać m.in. wideonystagmografię, komputerową posturografię dynamiczną czy też zarejestrować miogenne przedsionkowe potencjały wywołane. Każde z tych badań służy do diagnostyki innych elementów układu równowagi i dostarcza innego rodzaju informacji.
Nowością w dziedzinie zaawanasowanej diagnostyki, którą również możemy zaoferować naszym pacjentom, jest tzw. video head impulse test (vHIT), co po polsku można przetłumaczyć jako wideotest potrząsania głową. Jest to nieinwazyjne i łatwe do wykonania badanie, które pozwala ocenić stabilność gałki ocznej. Test vHIT wykrywa nawet minimalne deficyty tej funkcji. Jego ogromną zaletą jest ponadto możliwość zbadania tej części błędnika, która wcześniej pozostawała niedostępna – pionowych kanałów półkolistych (błędnik ma 3 kanały półkoliste: poziomy, pionowy przedni i pionowy tylny, wyj. red.). Kanały te badano dotychczas tylko za pomocą metod eksperymentalnych w laboratoriach naukowych.
Test vHIT ma dużą przydatność kliniczną. Zdarzają się pacjenci z niewielkimi zawrotami głowy, którzy mają prawidłowy wynik wideonystagmografii. Nie oznacza to, że wszystko jest w porządku. Badanie to nie jest bowiem doskonałe i może nie wykrywać niewielkich uszkodzeń, które są widoczne w vHIT. Dzięki specjalistycznej aparaturze mamy zatem możliwość kompleksowej oceny błędnika, co ułatwia nam wybór odpowiednich metod terapii.
Rozmawiała: Aneta Olkowska
Fot.: Maciej Nowicki / IFPS. Dr n. med. Grażyna Tacikowska
Przyczyny zawrotów głowy
Najczęstsze obwodowe przyczyny zawrotów głowy:
- zapalenie nerwu przedsionkowego – dokładna etiologia tego schorzenia nie została poznana, podejrzewa się tło wirusowe. Choroba objawia się zawrotami głowy narastającymi w ciągu tygodnia bądź dwóch, często poprzedzonymi infekcją wirusową, bez ubytków słuchu i szumów usznych, nudności z wymiotami oraz bez ogniskowych objawów neurologicznych. Leczenie ma jedynie charakter objawowy, wskazana jest rehabilitacja (więcej o tym schorzeniu w następnym numerze),
- łagodnie napadowe położeniowe zawroty głowy – istota choroby polega na nieprawidłowym przemieszczaniu się otolitów w kanałach półkolistych błędnika. Objawy zwykle mają charakter napadowy i przemijający, związane są ze zmianą pozycji głowy. Część pacjentów ma poczucie niestabilności w okresie między napadami. Stosuje się leczenie objawowe i rehabilitacyjne (wykonywanie właściwych manewrów),
- choroba Meniere’a – jest to schorzenie spowodowane zwiększoną ilością śródchłonki w przewodach ślimaka, co doprowadza do zmian zwyrodnieniowych i objawia się wystąpieniem napadowych układowych zawrotów głowy, szumu usznego oraz niedosłuchu. U jednej trzeciej pacjentów objawy chorobowe są obustronne. Leczenie początkowo ma charakter objawowy i zachowawczy. U ok. 20 proc. chorych istnieje konieczność leczenia destrukcyjnego – uszkodzenia błędnika.
Najczęstsze ośrodkowe przyczyny zawrotów głowy:
- migrena – ok. 25 proc. osób chorujących na migrenę odczuwa zawroty głowy, ma poczucie niestabilności, zapadania się,
- zaburzenia krążenia mózgowego – zawroty głowy może spowodować zarówno udar mózgu (krwotoczny i niedokrwienny), jak i przemijające zaburzenia krążenia mózgowego,
- stwardnienie rozsiane – choroba ośrodkowego układu nerwowego, która dotyczy przeważnie młodych dorosłych (szczyt zachorowań przypada między 20. a 40. rokiem życia). Zawroty głowy jako objaw początkowy występują u 5 proc. chorych, z czasem doświadcza ich do 80 proc. pacjentów. U ok. 10 proc. osób towarzyszą temu zaburzenia słuchu. Leczenie ma charakter objawowy, istotną rolę odgrywa rehabilitacja.