Z prof. Zbigniewem Gaciongiem kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM rozmawiamy o leczeniu nadciśnienia tętniczego, zmianach w wytycznych i możliwościach wyleczenia.
Jak wielu osób dotyczy problem nadciśnienia?
Nadciśnienie w Polsce ma prawie 30 proc. społeczeństwa, z czego 1/3 o tym nie wie. W dodatku to tendencja rosnąca, bo coraz bardziej tyjemy i starzejemy się jako społeczeństwo, a nadmierna masa ciała i wiek są najpoważniejszymi czynnikami ryzyka jeśli chodzi o nadciśnienie. W skali życia prawdopodobieństwo, że człowiek będzie miał nadciśnienie – jeśli nie umrze przed 50-tką – wynosi 90 proc.!
Większość z chorych ma postać pierwotną, co oznacza, że nadciśnienie nie jest objawem jakiejś choroby, lecz samo w sobie jest czynnikiem wywołującym chorobę.
Jak jest z rozpoznawaniem nadciśnienia?
Rozpoznawanie jest bardzo proste, choć to nie znaczy, że łatwe. U większości osób nadciśnienie nie daje o sobie znać, a kiedy pojawiają się objawy to jest to już wynik powikłania.
W Stanach zmieniono właśnie kryteria rozpoznawania nadciśnienia (w Europie pozostały dotychczasowe – 140/90 mm Hg) – według Amerykanów o nadciśnieniu mówimy, kiedy dwa dwa średnie pomiary, na dwóch kolejnych wizytach były nieprawidłowe i wynoszą co najmniej 130/80 mm/Hg. Są algorytmy, które określają np. co ile człowiek ma sobie mierzyć ciśnienie. Najlepiej jest wziąć sprawy w swoje ręce -zalecamy aby raz do roku każdy zmierzył sobie ciśnienie. Istotą jest wczesne rozpoznanie, najlepiej w okresie bezobjawowym, bo wtedy można jeszcze zapobiec powikłaniom.
Wspomniał Pan, że Amerykanie zmienili swoje wytyczne. Na czym polegają różnice miedzy amerykańskimi i europejskimi wytycznymi?
Amerykanie przesunęli te granice do dołu, na 130/80 mm/Hg, w Europie się na to nie zdecydowano. Pamiętajmy, że nadciśnienie samo w sobie nie jest chorobą, każdy z nas ma jakieś ciśnienie. Zbyt wysokie jest czynnikiem ryzyka ściśle powiązanym z ryzykiem wielu chorób, a nawet ryzykiem zgonu. Wiadomo, że ryzyko zwiększa się, gdy ciśnienie wynosi powyżej 120/80 mm/Hg i każde odstępstwo o 20/10 mm/Hg od tego poziomu to podwojenie zagrożenia zdarzeniem sercowo-naczyniowym.
A czy w wytycznych europejskich pojawiło się coś nowego?
Europejskie wytyczne nie podążyły za Ameryką, utrzymały dotychczasową definicję nadciśnienia i ale wprowadziły sugestię rozpoczęcia leczenia od 130/80 mm/Hg. Także pozostałe wytyczne niewiele się różnią. Najważniejszą kwestią jest nacisk na leki złożone – od nich rozpoczyna się leczenie. W ostatnich latach bardzo rzetelnie udokumentowano, że taka terapia jest skuteczniejsza. W JAMA opublikowano niedawno bardzo duże badania z Bangladeszu które dowiodły, że najbardziej skuteczna jest terapia oparta na leku trójskładnikowym.
Istotna nowość w ostatnich wytycznych dotyczy rozpoznawania – zaleca się rozpoznanie oparte na pomiarach pozagabinetowych, optymalnie – przy użyciu 24 godzinnej rejestracji. Okazuje się, że pomiar w gabinecie obarczony jest większym niż dotychczas sądziliśmy ryzykiem błędu tzw. nadciśnieniem białego fartucha. Z analiz przeprowadzonych przez brytyjskich naukowców, którzy zrobili ocenę w skali populacyjnej wynika, że rozpoznania oparte wyłącznie na pomiarach gabinetowych są prawdziwe zaledwie w 60 proc!
Jaki wpływ ma nadciśnienie na występowanie epizodów sercowo-naczyniowych i innych chorób?
Tu się nic nie zmieniło – nadciśnienie nadal jest czynnikiem ryzyka numer 1. Fundacja Melindy i Billa Gatesów finansuje duży projekt „Globalne obciążenie chorobami”. Analizują w nim zagrożenie chorobami w skali globalnej w oparciu o już dostępne badania. To są wysokiej jakości dane, bardzo rzetelnie opracowane, które pokazują, że w ciągu 20 lat nadciśnienie tętnicze awansowało na 1-sze miejsce jako przyczyna przedwczesnych zgonów. Potwierdza to też raport WHO, który opiera się na statystykach przyczyn 60 milionów zgonów (!). Nadciśnienie nie tylko sprzyja udarom, zawałom, niewydolności nerek, ale zwiększa także ryzyko wystąpienia innych powikłań: chromania przestankowego czyli chorobie tętnic obwodowych prowadzącej do amputacji, zaburzeniom rytmu takim jak migotanie przedsionków, a nawet demencji – okazuje się, że jak ktoś ma nadciśnienie to objawy Alzheimera wystąpią u niego wcześniej.
Potrafimy je kontrolować?
Nadal jesteśmy daleko w tyle za krajami, które mają największe sukcesy.
Z czego to wynika? Przecież to wydaje się być takie proste….
Ale nie jest – terapia przewlekła jest bardzo trudnym wyzwaniem dla pacjenta. Trzeba pamiętać, aby być systematycznym. Problem współpracy z pacjentem, to ogromne wyzwanie dla lekarzy. Zwrócono jednak na to uwagę dopiero 30 lat temu. Wcześniej uważano, że jak zostało postawione właściwe rozpoznanie i zlecono skuteczne leczenie to koniec problemu. Tymczasem okazuje się, że nie. Systematyczność w terapii jest niewielka, najlepiej widać to po rejestrach aptecznych – po roku terapii połowa chorych nie zgłasza się już po recepty.
Może proponowane leczenie nie jest wystarczająco skuteczne?
Ależ skąd! Jest skuteczne do tego stopnia, że środowisko nie odczuwa potrzeby szukania nowych terapii – w leczeniu nadciśnienia tętniczego sytuacja jest o wiele lepsza niż w wielu innych chorobach. Wszystkie najbardziej istotne kwestie są rozwiązane: wiemy kogo leczyć, wiemy czym leczyć, znamy korzyści, wszystkie te leki są bardzo dokładnie przebadane, mamy mnóstwo danych dokumentujących ich bezpieczeństwo i skuteczność. Jedyne co teraz próbuje się zrobić to zoptymalizować terapię poprzez skojarzenia dostępnych już leków, tak aby pacjent w jednej tabletce dostał wszystko co może zwiększyć sukces w odniesieniu do kontroli ciśnienia i co będzie wpływało na stopień współpracy.
Leków dostępnych na rynku jest bardzo dużo, jak się je dobiera?
Są dwie zasady. Pierwsza to zasada indywidualizacji terapii, gdzie wskazaniem do podania (lub unikania) konkretnej grupy leków są współistniejące choroby. Ta zasada opiera się na założeniu, że w konkretnych chorobach stosuje się pewne leki nawet bez nadciśnienia tętniczego. A druga zasada, zakłada, że jeśli pacjent nie ma wskazań do innych leków to w pierwszej kolejności wybiera się terapię złożoną, która daje dodatkową synergię w działaniu. Dyskusyjną grupą są chorzy, zwłaszcza młodsi, którzy mają cechy nadmiernej aktywacji współczulnej, czyli zawsze mają trochę szybsze tętno, bo jak pokazuje epidemiologia jeśli ktoś ma tętno powyżej 84 żyje krócej. Wciąż debatujemy nad tym czy u takich osób należy w pierwszej kolejności podać lek hamujący aktywność współczulną czyli beta-adrenalityk czy też preparat z innej grupy.
Od czego należy zacząć, gdy przychodzi pacjent ze świeżą diagnozą?
Od stwierdzenia czy na pewno ma nadciśnienie tętnicze i czy nie jest to pacjent, który ma wskazania do rozszerzenia pomiarów poza pobyt w gabinecie i 24 godzinną automatyczną rejestrację. Choć im wyższe ciśnienie, tym mniejsze prawdopodobieństwo, że jest to efekt białego fartucha, to jednak zjawisko to w kilku procentach występuje nawet u tych, którzy zgłaszają się z ciśnieniem 180/110 mm/Hg.
Następnie należy odpowiedzieć na pytanie czy nadciśnienie nie jest objawem innej choroby, np. przewlekłej choroby nerek, choroby naczyń, choroby gruczołów wewnętrznego wydzielania. Dlatego obowiązkiem lekarza jest, aby każdemu pacjentowi w chwili rozpoznania zlecić pakiet badań, które to rozstrzygną. Wyniki mogą zbliżyć nas do odpowiedzi na pytanie: czy pacjent ma postać wtórną czy pierwotną, a także jak duże jest w ogóle ryzyko pacjenta. Pamiętajmy, że nadciśnienie to nie jest choroba lecz czynnik ryzyka i zazwyczaj pacjent z nadciśnieniem ma jeszcze inne problemy jak hipercholesterolemię czy cukrzycę, co rzutuje na jego łączne ryzyko.
Czy możliwe jest wyleczenie z nadciśnienia?
Teoretycznie to dość proste – jeśli oprócz zaordynowanej farmakoterapii pacjent wyraźnie zmieni styl życia, zacznie się zdrowiej odżywiać, rzuci palenie, zacznie się ruszać i schudnie – jest szansa. Uważa się, że utrata 1 kg masy ciała skutkuje obniżeniem ciśnienia o jeden milimetr, łatwo to więc wyliczyć. Niestety zmiana trybu życia jest najtrudniejszym do zrealizowania zaleceniem lekarskim.