O przyczynach i leczeniu dysfagii

Dyskomfort przy przełykaniu, uczucie przeszkody w gardle, zaleganie pokarmu w jamie ustnej. Podobne dolegliwości zgłaszają pacjenci z dysfagią, czyli zaburzeniami połykania. Nieleczona dysfagia może prowadzić do niedożywienia i odwodnienia, a w skrajnych przypadkach nawet do śmierci, ostrzegają eksperci z Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu.

Termin dysfagia pochodzi z greki, w której „dys” – oznacza złe, zaburzone, trudne, a „phagiā” – jeść. Głównym problemem w tym schorzeniu jest utrudnione przemieszczanie się pokarmu od jamy ustnej przez przełyk do żołądka. I nie chodzi jedynie o kłopoty z rozdrabnianiem i połykaniem pokarmów stałych, lecz przede wszystkim z piciem płynów, a także przyjmowaniem jedzenia o konsystencji papki czy też o konkretnym smaku lub zapachu.

Istnieje wiele objawów, które mogą wskazywać na dysfagię. Najbardziej charakterystycznym jest całkowita niemożność przełknięcia pokarmu – jedzenie gromadzi się w policzkach, w przełyku, może się cofać przez nos. Kiedy połykaniu towarzyszy ból, mówimy o odynofagii. Chorzy na dysfagię często kaszlą, krztuszą się lub zachłystują podczas jedzenia, bo dochodzi do tzw. aspiracji pokarmu do dolnych dróg oddechowych, skutkiem której może być nawracające zachłystowe zapalenie płuc.

Z problemem dysfagii, jako dolegliwości chronicznej lub przemijającej, możemy spotkać się praktycznie na każdym etapie życia, ponieważ pojawia się w następstwie wielu różnych chorób, m.in. laryngologicznych, neurologicznych, onkologicznych, gastrologicznych. Zdarza się też, że jej przyczyną są problemy natury psychicznej albo też ingerencje chirurgiczne. U niemowląt i dzieci dysfagia jest zazwyczaj wynikiem wad wrodzonych lub następstwem zadławienia ciałem obcym. Natomiast u dorosłych kłopoty z połykaniem wynikają przeważnie z zaburzeń gastrologicznych – po 60. roku życia najczęstszą ich przyczyną są choroby onkologiczne i neurologiczne.

Schorzenia, którym może towarzyszyć dysfagia

• laryngologiczne – zaburzenia głosu i mowy, ingerencje chirurgiczne w okolicach jamy ustnej, gardła i krtani, uszkodzenia mechaniczne i zapalne błony śluzowej (np. oparzenia);
• neurologiczne – schorzenia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, m.in. udar mózgu, urazy mózgu, stwardnienie zanikowe boczne (SLA), stwardnienie rozsiane (SM), choroba Parkinsona, uszkodzenie nerwów czaszkowych;
• onkologiczne – nowotwory okolic gardła, krtani, przełyku, guzy oskrzeli i śródpiersia, stan po radioterapii;
• gastrologiczne – refluks żołądkowo-przełykowy, cukrzyca, zatrucie jadem kiełbasianym,
• wady rozwojowe – rozszczep wargi/podniebienia, niewykształcenie nozdrzy tylnych, niewłaściwe ukształtowanie mięśni twarzoczaszki, mózgowe porażenie dziecięce.

Ze względu na często złożone okoliczności powstawania dysfagii, w jej diagnozowaniu, a na dalszym etapie – w terapii, powinni uczestniczyć m.in. lekarze foniatrzy, laryngolodzy, neurolodzy, gastrolodzy, psychiatrzy. Niezwykle istotny jest też udział takich specjalistów, jak: logopedzi czy neurologopedzi, psycholodzy i rehabilitanci. W przypadku zaburzeń ze strony układu ruchowego narządu żucia oraz w obrębie głowy i szyi pomocna może okazać się konsultacja fizjoterapeuty stomatognatycznego, a ocena efektywności karmienia wymagać będzie konsultacji dietetyka. Należy też podkreślić, że czynny udział pacjenta i jego rodziny czy opiekunów w całym procesie, a zwłaszcza na etapie leczenia, jest bardzo ważny.

Większość pacjentów diagnozowanych z powodu zaburzeń połykania w Klinice Audiologii i Foniatrii Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu to osoby z zaburzeniami głosu i mowy. Pacjenci skarżą się na dyskomfort przy przełykaniu, uczucie przeszkody w gardle, trudności w formowaniu oraz w przełknięciu kęsa, zaleganie pokarmu w jamie ustnej bądź w jej przedsionku. Nieprawidłowości te upośledzają czynność połykania i są zazwyczaj efektem zmian chorobowych poniżej poziomu gardła – przełyku, żołądka, dwunastnicy. Wśród tych patologii najczęściej spotykany jest refluks krtaniowo-przełykowy i żołądkowo-przełykowy. Mniejszą grupę pacjentów stanowią chorzy we wczesnym stadium chorób neurodegeneracyjnych, takich jak: stwardnienie zanikowe boczne (SLA), stwardnienie rozsiane (SM), choroba Parkinsona, miastenia.

Ponieważ w procesie połykania, fonacji, artykulacji oraz oddychania biorą udział te same odcinki drogi oddechowej i pokarmowej, a dysfagia towarzyszy często zaburzeniom głosu i mowy, diagnostykę przeprowadza foniatra i laryngolog. W Klinice Audiologii i Foniatrii IFPS logopeda od początku aktywnie uczestniczy w procesie terapeutyczno-diagnostycznym. Terapeuta ten m.in.:

• zapoznaje się z historią choroby pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem epizodów zapalenia płuc i opisem przebytych operacji, oraz przeprowadza szczegółowy wywiad, odnotowując subiektywne odczucia pacjenta, czy np. połykanie jest dla niego bolesne,
• ocenia budowę anatomiczną i sprawność narządów jamy ustnej: języka, podniebienia miękkiego, mięśni żwaczy, policzków, mięśnia bródkowego, przy czym zwraca uwagę na napięcie mięśni, czucie w jamie ustnej, pracę gruczołów ślinowych i warunki zgryzowe,
• analizuje sposób żucia, formowania i transportu kęsa pokarmowego – np. o zaburzeniach lub braku koordynacji fazy ustnej i gardłowej u chorego świadczy krztuszenie się podczas posiłku, kaszel czy ulewanie z przełyku niestrawionego pokarmu,
• przeprowadza ocenę osłuchową głosu, polegającą na obustronnym osłuchaniu stetoskopem przestrzeni tarczowo-gnykowej, a także ocenę percepcyjną głosu pacjenta za pomocą kwestionariuszy.

W przypadku potwierdzenia objawów dysfagii oraz, jeśli to konieczne, po wdrożeniu leczenia farmakologicznego, logopeda opracowuje odpowiednie postępowanie terapeutyczne. Obecnie stosowane są trzy modele terapii: restytucyjna, kompensacyjna oraz adaptacyjna.

1. Metody restytucyjne mają na celu odtworzenie zaburzonej bądź utraconej funkcji połykania. Trening polega głównie na regulacji napięcia mięśniowego, za pomocą ćwiczeń wzmacniają mięśnie związane z połykaniem. Wpływa to na poprawę sprawności motorycznej i oddechowej, a tym samym umożliwia pacjentowi odbudowanie kontroli nad procesem połykania.
2. Terapia kompensacyjna polega przede wszystkim na zmianie lub modyfikacji zachowań podczas przyjmowania pokarmów (np. zatrzymanie powietrza, obrót głowy, pochylenie brody do mostka) w celu wyeliminowania ryzyka zachłyśnięcia lub zalegania pokarmu na fałdach głosowych bądź w przedsionku krtani. Pacjent jest uczony nowego sposobu połykania, zwraca się przy tym uwagę na sposób jedzenia, jego tempo i towarzyszące okoliczności – unika się np. jedzenia w stanach wzmożonego napięcia emocjonalnego.
3. Terapia adaptacyjna prowadzona jest w celu zwiększenia możliwości połykania poprzez zmianę m.in. konsystencji (często np. zaleca się zagęszczanie wody i innych napojów), temperatury, smaku, zapachu podawanych płynów i pokarmów. Wiele prac klinicznych sugeruje wykorzystanie zimnych płynów w terapii zaburzeń połykania. Efektywność stymulacji zimnem, co potwierdzają sami pacjenci, związana jest z występowaniem receptorów zimna w obrębie łuków podniebienno-językowych i gardła środkowego. Podczas terapii adaptacyjnej chory wspólnie z terapeutą wypracowuje także bezpieczną pozycję ciała i właściwe ustawienie głowy podczas posiłków, a także wybiera odpowiednie dla siebie sztućce czy naczynia.

Ważnym elementem w leczeniu dysfagii są ćwiczenia rehabilitacyjne: pośrednie – wykonywane bez treści pokarmowej ćwiczenia warg, języka, żuchwy, oraz bezpośrednie, tzw. manewry połykowe, do których należą m.in.:

• zatrzymywanie powietrza podczas przełykania (drogi oddechowe są wtedy zamknięte i zmniejsza się ryzyko aspiracji),
• manewr Mendelsona – świadome unoszenie krtani i utrzymywanie jej w maksymalnej pozycji przez jak najdłuższy czas (poszerza się wtedy górna część przełyku),
• manewr Shakera – w pozycji leżącej unoszenie głowy bez podnoszenia ramion i barków (wzmacniają się w ten sposób mięśnie nadgnykowe),
• manewr Masako – połykanie śliny z koniuszkiem języka umieszczonym między zębami (wzmacniają się mięśnie tylnej ściany gardła),
• próba Valsalvy w wersji zmodyfikowanej – po głębokim wdechu należy długo i mocno wymawiać spółgłoskę „k” (wzmacnia się wtedy perystaltykę gardła).

Wdrożenie odpowiedniej metody w terapii dysfagii zależy od wielu czynników, m.in. przyczyny tego schorzenia, podstawowej jednostki chorobowej i zaplanowanego leczenia farmakologicznego lub operacyjnego, stanu ogólnego pacjenta, jego wieku. Nie bez znaczenia są także możliwości edukacji opiekunów pacjenta i ich czynnego zaangażowania w terapię.

Dzięki dobrze dobranemu i właściwie przeprowadzonemu leczeniu możliwa jest poprawa funkcji połykania i profilaktyka niedożywienia, a przede wszystkim – zapewnienie pacjentowi komfortu związanego z doustnym przyjmowaniem pokarmów.

Więcej w artykule pt. Postępowanie logopedyczne w zaburzeniach połykania dr Agnieszki Jarzyńskiej-Bućko z Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu opublikowanym w „Nowej Audiofonologii”, nr 4/2018, www.nowaaudiofonologia.pl

Fot. Maciej Nowicki/IFPS