Rozmowa o chirurgicznym leczeniu otyłości z ekspertami zespołu prof. dr. hab. n. med. Krzysztofa Paśnika, kierownika Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii WIM w Warszawie i twórcy Polskiej Szkoły Bariatrii.
Krzysztof Paśnik: Założeniem Polskiej Szkoły Bariatrii jest, żeby była to zbiorowa praca specjalistów różnych dziedzin. fot. Iza Szumielewicz
Ilona Bielecka-Osemek: Jest sporo czynników dyskwalifikujących do zabiegów bariatrycznych: niektóre zaburzenia psychiczne: nieleczona depresja, nieleczona schizofrenia, uzależnienia, próby samobójcze, ale też brak gotowości do zmiany nawyków żywieniowych, ryzyko, że pacjent nie będzie się stosował do pewnych zasad dietetycznych. fot. Iza Szumielewicz
Ludmiła Podgórska: Dobrze byłoby, żeby w ciągu pierwszego roku po zabiegu pacjent zgłosił się do dietetyka cztery razy. Później przynajmniej raz na pół roku. fot. Iza Szumielewicz
Marcin Możański: Z biegiem lat otyłość powoduje zmiany w układzie oddechowym i układzie krążenia oraz liczne choroby towarzyszące, jak choćby cukrzyca, które bardzo istotnie wpływają na przebieg znieczulenia.. fot. Iza Szumielewicz
Krzysztof Paśnik: Około siedmiuset tysięcy, statystycznie to jest około dwóch procent społeczeństwa. To ogromna liczba.
Czy pacjent z taką otyłością ma szansę – pod kontrolą specjalistów – sam schudnąć?
K.P.: Z moich obserwacji – a prowadzę je od 1993 roku – wynika, że jeżeli ktoś przekracza pewną granicę, a dla mnie jest to 35 BMI, to właściwie nie ma szans. Mało tego, odchudzanie raczej działa na jego niekorzyść, bo występuje efekt jo-jo. Gdyby pacjent tył systematycznie, w ciągu roku utyłby dwa do pięciu kilogramów. Jeśli odchudza się dynamicznie, efekt jo-jo czasami podwaja, a nawet potraja początkowy ubytek masy ciała.
Z czego to wynika?
K.P.: Z zaprzestania ćwiczeń i stosowania się do zaleceń trenera, dietetyka czy psychologa. Następuje znużenie ciągłą pracą nad sobą.
Chyba nie wszyscy pacjenci z otyłością wiedzą, że chorują. Co o sobie mówią?
Ilona Bielecka-Osemek, psycholog: Są to osoby bardzo zamknięte. Większość chorych przejawia albo zachowania wesołkowate, którymi próbują się bronić przed światem zewnętrznym i w ten sposób pokazują, że są lubiani, a tak naprawdę skrywają w sobie złość i smutek albo całkowicie zamykają się w domu, uciekają od ludzi. Są też osoby, które podchodzą do zaleceń lekarza agresywnie. Takie osoby mówią, że tyle razy próbowały schudnąć i nic z tego nie wyszło. To są ludzie bardzo zagubieni.
Jaka jest ścieżka prowadzenia takich pacjentów?
I.B.: Przeważnie pierwszy kontakt pacjenci mają u siebie – z internistami. Lekarz internista powinien powiedzieć pacjentowi, że może się wspomagać nie tylko dietą, że jest możliwość wykonania zabiegu bariatrycznego. To głównie interniści, ale też endokrynolodzy, ginekolodzy i onkolodzy powinni kierować pacjentów do chirurgów, zajmujących się leczeniem otyłości. Jeżeli w rodzinie pacjenta jest wywiad nowotworowy, to musi on wiedzieć, że otyłość sprzyja rozwojowi nowotworów, zwłaszcza jeżeli chodzi o nowotwory kobiece. Kolejny problem to niepłodność. Mamy bardzo wiele pań, które leczą się latami i nic nie wychodzi, bo mają duże zaburzenia hormonalne. A po dwóch latach od operacji bez problemu zachodzą w ciążę. Generalnie, kiedy pacjent przejdzie wstępny wywiad i spełnia kryteria kwalifikacji do zabiegu, wtedy trafia do nas. Ma wizytę u dietetyka, psychologa, anestezjologa, przechodzi gastroskopię, USG kończyn dolnych, brzucha i spirometrię. To wszystko dla jego dobra.
K.P.: Każdy chory powinien przejść kompleksową selekcję po konsultacjach z psychologiem, dietetykiem, chirurgiem i anestezjologiem. Założeniem Polskiej Szkoły Bariatrii jest, żeby była to zbiorowa praca specjalistów różnych dziedzin. To oni mają zdecydować, czy pacjent może być bezpiecznie zoperowany. Trzeba podkreślić, że chirurgia bariatryczna jest chirurgią bezpieczną. Powikłania nie przekraczają jednego procenta; są rzadsze niż przy kamicy pęcherzyka żółciowego czy zapalenia wyrostka robaczkowego.
Pacjent przygotowuje się do takiej operacji miesiącami, prawda?
Ludmiła Podgórska, dietetyk: Tak. Już przed operacją chory musi nauczyć się żyć w sposób podobny do tego, jak będzie wyglądało jego życie po zabiegu. Ma się dowiedzieć, że musi jeść pięć posiłków dziennie, o stałych porach. Ma jeść małymi kęsami, a każdy kęs przeżuć dwadzieścia do czterdziestu razy. W trakcie posiłku oraz pół godziny przed i po nim nie może pić.
Anestezjolog jest jednym z tych specjalistów, którzy decydują o kwalifikacji pacjenta do zabiegu bariatrycznego. Dlaczego?
Dr Marcin Możański, anestezjolog: Pacjenci z otyłością wymagają szczególnej uwagi. Z biegiem lat otyłość powoduje u nich zmiany w układzie oddechowym i układzie krążenia oraz liczne choroby towarzyszące, jak choćby cukrzyca, które bardzo istotnie wpływają na przebieg znieczulenia. Ze względu istotne ograniczenia wydolności u takich pacjentów warto wdrożyć postępowanie, które przygotuje ich do operacji, a dopiero potem ocenić ich przed samym zabiegiem. U pacjentów z otyłością dochodzi do przerostu wszystkich tkanek miękkich gardła, migdałków podniebiennych. Tacy pacjenci mają też znacznie krótszą i grubszą szyję i znacznie mniej miejsca w gardle na włożenie urządzeń, za pomocą których wykonujemy intubację dotchawiczą. Czasem więc potrzebny jest wideolaryngoskop albo bronchofiberoskop, za pomocą którego można bezpiecznie włożyć rurkę do tchawicy pacjenta z otyłością.
Jakie są rodzaje zabiegów bariatrycznych? K.P.: Jest kilka rodzajów tych zabiegów. Najczęściej stosowane jest tak zwane wyłączenie żołądkowe (gastric bypass). Jest to zabieg zmniejszenia objętości żołądka oraz wyłączenia pewnej części jelita cienkiego z pasażu. Tym samym zmniejszamy wchłanianie. Bypassów jednak nie robi zbyt wiele ośrodków w Polsce. Drugi zabieg to operacja mankietowej resekcji żołądka, która polega na wycięciu czterech piątych żołądka. Z półtoralitrowego robimy żołądek o pojemności około 100-150 ml. Tym samym ograniczamy spożywanie pokarmu. Zdaniem niektórych istotnym elementem podczas tej operacji jest wycięcie receptorów greliny, czyli hormonu odpowiedzialnego za uczucie głodu.
Który zabieg dla którego pacjenta?
K.P.: Ja mam kilka kryteriów kwalifikacji do danej operacji. Biorę pod uwagę wiek chorego, jego BMI, przebyte operacje, pytam, czy chory ma refluks. Staram się nie robić gastric bypassów u ludzi poniżej trzydziestego piątego roku życia. A to dlatego, że po dwudziestu latach od operacji u takich chorych może dojść do nawrotu otyłości. I co wtedy? Operacja rewizyjna u pacjenta z bypassem jest niezmiernie skomplikowana.
Kiedy można powiedzieć, że operacja bariatryczna była skuteczna?
K.P.: Jeżeli po operacji mamy pięćdziesięcioprocentowy ubytek nadwagi. Zwykle ten odsetek jest wyższy – w granicach sześćdziesięciu, siedemdziesięciu procent. Dlatego odchodzi się od opasek na żołądek, bo w ich przypadku z czasem ubytek nadwagi się obniża i dochodzi do czterdziestu procent. A przecież w chirurgii bariatrycznej chodzi o długotrwały ubytek masy ciała.
Czy każdy pacjent z otyłością olbrzymią może być operowany?
I.B.: To nie jest operacja dla każdego. Jest sporo czynników dyskwalifikujących do zabiegów bariatrycznych: niektóre zaburzenia psychiczne: nieleczona depresja, nieleczona schizofrenia, uzależnienia, próby samobójcze, ale też brak gotowości do zmiany nawyków żywieniowych, ryzyko, że pacjent nie będzie się stosował do pewnych zasad dietetycznych.
K.P.: Przede wszystkim musimy się upewnić, że pacjent ma wolę długoletniej współpracy. Jeżeli tylko chce się zoperować i nie ma zamiaru z nikim współpracować, takiego pacjenta dyskwalifikujemy. Są też inne wskazania do odroczenia operacji: czynna choroba wrzodowa, czy zaburzenia endokrynologiczne. Takie schorzenia najpierw trzeba wyleczyć, dopiero potem operacja.
Jak wygląda dieta chorego po operacji bariatrycznej?
L.P.: Tuż po operacji musi być płynna, ponieważ chory jest po operacji górnego odcinka przewodu pokarmowego. Dwa tygodnie po zabiegu dieta może być już papkowata, ale chory i tak musi ją przeżuć. Musi jeść bardzo małe porcje, małymi kęsami. Dlatego należy stosować małe sztućce. W trakcie posiłku pacjent musi się skupić wyłącznie na jedzeniu. Nie może jednocześnie oglądać telewizji albo czytać gazety. Musi liczyć, ile razy przeżuł każdy mały kęs.
Jak długo pacjent po operacji bariatrycznej zostaje pod opieką dietetyka?
L.P.: Dobrze byłoby, żeby w ciągu pierwszego roku po zabiegu pacjent zgłosił się do dietetyka cztery razy. Później przynajmniej raz na pół roku. Najczęściej widujemy chorych do pół roku po operacji. Tylko nieliczni przychodzą na kontrole przez dłuższy okres. A szkoda.
K.P.: Chory prowadzony przez dietetyka przed i po operacji bariatrycznej ma zdecydowanie lepsze wyniki. Chory nie może być zoperowany i porzucony. Nie może być tak, że jednego dnia przychodzi, drugiego jest operowany, a trzeciego wychodzi do domu i już po wszystkim. Tacy pacjenci sobie nie radzą. Później trafiają do mnie z wieloma problemami. Nieszczęściem w Polsce jest to, że chirurdzy zabierają się za operowanie pacjenta z otyłością bez żadnego jego przygotowania. W efekcie chirurg bierze na siebie rolę psychologa, dietetyka i operatora i staje się prowadzącym tego pacjenta. A to jest zła droga.
Zainteresowanie chirurgią bariatryczną w Polsce rośnie. Uważam, że ktoś, kto chce się tym zajmować, powinien przejść cykl szkoleń w doświadczonym ośrodku. My w Polskiej Szkole Bariatrii wiemy, jak to powinno wyglądać. Ale rzeczywistość jest inna. Osobiście znam ośrodki, które uważają się za bariatryczne, a nie mają żadnego przygotowania ani zaplecza. A przecież najważniejsze jest, żeby pacjenta zoperować bezpiecznie.
O chirurgicznym leczeniu otyłości będzie mowa w programie „Po prostu zdrowie” w TVP1; emisja 02.01.17 o 8:30.