Refluks najczęściej kojarzy się z cofaniem się treści żołądka i pieczeniem w przełyku. Tymczasem jego objawem może być też „niewinna” chrypka albo częste pochrząkiwanie. O przyczynach tej choroby i tzw. cichym refluksie powodującym zaburzenia w funkcjonowaniu gardła i krtani, jego diagnostyce i leczeniu rozmawiamy z dr n. med. Elżbietą Włodarczyk z Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu.
Specjaliści rozróżniają kilka rodzajów choroby refluksowej. Czym różni się refluks żołądkowo-przełykowy od refluksu gardłowo-krtaniowego?
Choroba refluksowa, spowodowana niewydolnością dolnego zwieracza przełyku, może dawać różne objawy – nie tylko ze strony układu pokarmowego, lecz także krtani, gardła, a nawet zatok i uszu. Przy refluksie żołądkowo-przełykowym, określanym przez lekarzy skrótem GERD (gastroesophageal reflux disease), kwaśna treść z żołądka cofa się – jak sama nazwa wskazuje – do przełyku. Pacjenci mogą odczuwać pieczenie w żołądku czy właśnie w przełyku, nudności, wzdęcia, kwaśny posmak w ustach, bóle w nadbrzuszu. Dolegliwości te nasilają się po obfitym posiłku, w pozycji leżącej na wznak, przy pochylaniu się. To najbardziej typowe objawy tego schorzenia, z którymi chorzy zgłaszają się do gastroenterologa. Istnieje jednak duża grupa pacjentów z refluksem, która tych klasycznych objawów nie ma. Odczuwa natomiast niespecyficzne dolegliwości, takie jak poranna chrypka, pochrząkiwanie, czasem bardzo nasilone, suchy kaszel albo kaszel, który pojawia się po jedzeniu, ból gardła czy uczucie przeszkody bądź nadmiernej wydzieliny w gardle. Ich przyczyną może być tzw. cichy refluks, przez specjalistów nazywany refluksem gardłowo-krtaniowym (laryngopharyngeal reflux LPR). W przypadku tego typu refluksu treść żołądkowa może cofać się aż do krtani, nosogardła czy nawet jamy ustnej, nosa i zatok przynosowych, drażniąc śluzówkę tych okolic i powodując stany zapalne. GERD i LPR mogą być samodzielnymi jednostkami chorobowymi, ale mogą też współwystępować. Dotyczy to zarówno pacjentów dorosłych, jak i dzieci. Zaobserwowano też, że o ile w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego czynnikiem ryzyka jest otyłość, o tyle na LPR cierpią raczej osoby szczupłe. Ponadto w odróżnieniu od GERD refluks gardłowo-krtaniowy pojawia się zazwyczaj w pozycji stojącej.
Uważa się, że choroba refluksowa jest plagą naszych czasów…
Z danych opublikowanych w piśmiennictwie wynika, że 40 proc. osób dorosłych miewa co najmniej raz w miesiącu objawy refluksu żołądkowo-przełykowego, u kolejnych 20 proc. pojawiają się one raz w tygodniu, a u 7–10 proc. codziennie. Skala problemu jest więc duża. Niestety, badania epidemiologiczne dotyczące refluksu gardłowo-krtaniowego są obecnie nieliczne, dlatego częstość jego występowania w populacji ogólnej nie jest znana. Wiemy jednak, że występuje rzadziej niż GERD. W mojej praktyce – lekarza foniatry – z pacjentami, u których podłożem dolegliwości jest choroba refluksowa, mam do czynienia jednak bardzo często. Wśród specjalistów istnieje opinia, że 30–40 proc. pacjentów laryngologicznych z zaburzeniami głosu, z dolegliwościami ze strony gardła i krtani może mieć cichy refluks.
Co sprzyja pojawieniu się refluksu?
Przede wszystkim nieodpowiednia dieta i niehigieniczny styl życia. Najczęściej popełnianym błędem jest jedzenie rzadko w ciągu dnia, ale w dużych ilościach, najadanie się tuż przed snem. Nadmierne wypełnienie żołądka oznacza silniejsze parcie na zwieracz, co w oczywisty sposób zwiększa ryzyko przedostania się treści pokarmowej i soków żołądkowych do przełyku. Kolejnym winowajcą są używki – papierosy, kawa, czerwone wino, czekolada, ale też niektóre leki, stosowane np. w chorobie niedokrwiennej serca, nadciśnieniu tętniczym czy też doustne środki antykoncepcyjne.
Jak diagnozuje się pacjentów, u których lekarz podejrzewa chorobę refluksową?
W przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego dobrze sprawdza się zarówno gastroskopia, jak i 24. godzinna pH-metria. Pomocne może być także badanie impedancji przełyku. Ocenia się w nich stan przełyku, żołądka i czasami dwunastnicy, kwaśność w dolnej części przełyku oraz jego motorykę. Specjalista wykorzystać może również tzw. test omeprazolowy. Polega on na próbnym leczeniu farmakologicznym za pomocą leku z grupy tzw. inhibitorów pompy protonowej (IPP), zmniejszających produkcję kwasu solnego w żołądku. Pacjentowi podaje się go przez 2–3 tygodnie i obserwuje efekty. Jeśli organizm szybko zareaguje na leczenie, oznacza to, że mamy do czynienia z GERD. Wyniki tych badań pozwalają więc w zasadzie na postawienie jednoznacznej diagnozy. Inaczej sytuacja wygląda w refluksie gardłowo-krtaniowym, w przypadku którego nie wypracowano jeszcze tzw. złotego standardu diagnostycznego. Przede wszystkim specjalista, a jest to z reguły laryngolog czy foniatra, musi sprawdzić, czy przyczyną chrypki, pokasływania, bólu gardła nie jest np. zapalenie zatok, gardła, krtani bądź alergia. Dopiero po wykluczeniu tych schorzeń warto się zastanowić, czy przyczyną dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta nie jest LPR. Niestety, z badań i praktyki klinicznej wiemy, że u pacjentów z refluksem gardłowo-krtaniowym test omeprazolowy nie sprawdza się. Leczenie tego typu refluksu powinno trwać bowiem minimum 6 miesięcy. Próbne podawanie leku przez 2–3 tygodnie mija się więc z celem. Oczywiście, lekarz może skorzystać także z badań stosowanych w przypadku GERD – gastroskopii czy impedancji, ale żadne z nich nie da 100-proc. odpowiedzi. Brak cech refluksu w tych badaniach nie będzie oznaczał, że nie mamy do czynienia z LPR. Istotne informacje mogą natomiast wnieść badania endoskopowe i ocena obrazu krtani. Są pewne charakterystyczne cechy LPR, jak np. zaczerwienienie tylnej ściany krtani, obszaru nalewek (chrząstka budująca szkielet krtani, wyj. red.) czy obszaru międzynalewkowego, ale należy pamiętać, że mogą one towarzyszyć także innym schorzeniom. Kolejnym przydatnym badaniem diagnostycznym jest oznaczenie biomarkerów – bilirubiny albo pepsyny czyli enzymu, który istnieje tylko w kwaśnym środowisku – takim, jakie panuje w żołądku. W krajach anglosaskich popularny jest prosty test sprawdzający poziom pepsyny w ślinie. Jeśli środowisko robi się zasadowe, enzym ten znika. Jego obecność w ślinie świadczy więc o niskim pH w jamie ustnej spowodowanym cofaniem się zawartości żołądka. Niestety, test ten jest bardzo drogi, a na polskim rynku niedostępny. W przypadku podejrzenia LPR cennych informacji diagnostycznych może dostarczyć 24. godzinna pH-metria gardłowa. W tym przypadku pomiar pH jest dokonywany dość wysoko – nie w przełyku jak przy GERD, ale w gardle. Wiemy, że prawidłowe pH gardła w pozycji wyprostowanej powinno być wyższe niż 5,5, natomiast w pozycji leżącej wyższe niż 5. Problem polega na tym, że nie mamy jeszcze jasnych wytycznych, które wskazywałyby, przez jak długi czas pH gardła musi być poniżej właściwego poziomu, żebyśmy mogli stwierdzić jednoznacznie, że jest to stan patologiczny. Nad tym zagadnieniem cały czas trwają prace, niemniej już dziś pH-metria gardłowa jest przydatnym badaniem diagnostycznym, coraz częściej wykorzystywanym w praktyce laryngologicznej.
Czy pH-metria gardłowa jest badaniem nieprzyjemnym dla pacjenta?
Zdecydowanie mniej nieprzyjemnym niż ta stosowana w przypadku diagnostyki refluksu żołądkowo-przełykowego, kiedy sondę na 24 godziny wprowadza się aż do przełyku. Jedno jej zakończenie umieszczane jest tuż powyżej wpustu do żołądka, czyli w okolicach zwieracza dolnego, a drugie troszeczkę poniżej zwieracza górnego. Mierzymy w ten sposób pH w dwóch miejscach, w środowisku płynnym. Obecność sondy w przełyku jest niestety odczuwalna i może powodować przykre dolegliwości. Natomiast pH-metria gardłowa jest jednokanałowa i mierzy pH zarówno w środowisku płynnym, jak i gazowym. Próbkowanie to odbywa się bardzo często, co pół sekundy, dzięki czemu wiadomo dokładnie, jak w ciągu doby kształtowało się pH zarówno w pozycji stojącej, jak i leżącej. Z sondą tą można normalnie jeść i pić. Nasi pacjenci mówią, że już po kilkunastu minutach od jej założenia właściwie jej nie czują i mogą wrócić do normalnej codziennej aktywności.
Wspomniała pani, że w przypadku refluksu gardłowo-krtaniowego cały czas wypracowywany jest złoty standard diagnostyczny. Czy istnieją jeszcze jakieś badania, które mogłyby ten standard uzupełnić?
Moim zdaniem pomocne są kwestionariusze. W naszej praktyce klinicznej wykorzystujemy dwa – „Skalę dolegliwości refluksowych”, którą wypełnia pacjent, i „Skalę patologii refluksowych”, którą na podstawie obrazu krtani wypełnia lekarz. Ich wyniki są porównywane i weryfikowane. To konieczne, gdyż – przykładowo – pacjent o neurotycznym typie osobowości może zgłaszać liczne dolegliwości o dużym nasileniu, które nie będą miały odzwierciedlenia w badaniach obiektywnych. Bywa też tak, że chory raportuje niewielkie dolegliwości, a wyniki badań wskazują na znaczną patologię. Sposób, w jaki odczuwamy dokuczliwość objawów, w dużym stopniu zależy bowiem od naszej konstrukcji psychicznej. Wydaje się więc, że w diagnostyce LPR złotym standardem diagnostycznym mogłaby być kombinacja tych wszystkich metod, o których mówiłam.
Czy refluks gardłowo-krtaniowy wymaga innego leczenia niż refluks żołądkowo-przełykowy?
Warto pamiętać, że choroby refluksowe to z reguły schorzenia przewlekłe, skłonne do nawrotów, a podstawą ich leczenia jest odpowiednia dieta. Dlatego najważniejsza jest edukacja pacjentów i nakłonienie ich do zmiany stylu życia oraz ścisłego przestrzegania zaleceń dietetycznych. Chorzy powinni jeść regularnie niewielkie porcje, unikać potraw smażonych, tłustych, ostrych, słodkich, wzdymających, napojów gazowanych, a także używek, o których wcześniej wspomniałam. Warto również obserwować swój organizm. U niektórych pacjentów refluks mogą wywołać np. surowe warzywa i owoce. W terapii wspomagająco stosujemy leki hamujące produkcję kwasu solnego w żołądku. Z praktyki klinicznej wiemy jednak, że pacjenci z GERD znaczenie szybciej i lepiej reagują na leczenie antyrefluksowe niż pacjenci z LPR. Potrzebują oni też mniejszych dawek leków. Po ich zastosowaniu objawy refluksu żołądkowo-przełykowego ustępują zazwyczaj w ciągu dwóch tygodni. Natomiast refluks gardłowo-krtaniowy wymaga długiego, często wielomiesięcznego leczenia, gdyż śluzówka gardła i krtani jest znacznie bardziej podatna na uszkodzenia spowodowane obecnością treści refluksowej i dłużej się regeneruje. Z badań wynika, że u ok. 50 proc. pacjentów z refluksem gardłowo-krtaniowym do ustąpienia objawów dochodzi po dwóch miesiącach leczenia, u kolejnych 22 proc. po 2–4 miesiącach. W ciężkich przypadkach refluksu, niepoddającego się leczeniu farmakologicznemu można wykonać zabieg polegający na wytworzeniu wokół przełyku specjalnego mankietu ze zszytej przedniej i tylnej ściany żołądka. Mankiet ten w sposób mechaniczny wzmacnia działanie antyrefluksowe dolnego zwieracza przełyku.
Fot.: Maciej Nowicki / IFPS