Specjaliści są zgodni, że musimy zacząć szerzej patrzeć na terapię stwardnienia rozsianego. Nowoczesne leki o wysokiej skuteczności powinny być dostępne, także dla pacjentów którzy dopiero rozpoczynają terapię. Konieczne jest szybkie postawienie diagnozy i wczesna interwencja terapeutyczna oraz minimalizowanie biurokratycznych barier.
30 listopada 2021 roku odbyła się debata „Terapia SM w Polsce – potrzeby pacjentów i lekarzy, a programy lekowe”, zorganizowana przez Parlamentarny Zespół ds. Stwardnienia Rozsianego wspólnie z Polskim Towarzystwem Stwardnienia Rozsianego. W spotkaniu uczestniczyło wielu uznanych ekspertów klinicznych i systemowych, przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia, Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz pacjentów. W dyskusji wielokrotnie podkreślano doskonałą współpracę na wielu szczeblach: począwszy od lekarzy różnych specjalności, poprzez decydentów, po organizacje pacjenckie.
Pacjenci i lekarze – wspólnie dla SM
Otwierając debatę przewodniczący Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego Tomasz Połeć, zwrócił uwagę na rosnącą świadomość społeczną w obszarze stwardnienia rozsianego, dzięki różnorodnym inicjatywom o charakterze edukacyjno-informacyjnym.
„Tytuł dzisiejszej debaty świadczy o tym, że nastąpiła pewna symbioza – połączenie spojrzenia na problemy stwardnienia rozsianego zarówno środowiska pacjenckiego, jak i środowiska neurologów. Myślę, że to jest ogromny sukces tego co robiliśmy przez ostatnie lata i mam nadzieję, że się to będzie tak rozwijać dalej”
– podkreślił Tomasz Połeć.
„Jestem pod wrażeniem współpracy jaka została zbudowana pomiędzy pacjentami a lekarzami w dziedzinie stwardnienia rozsianego. To współpraca partnerska, która daje znakomite efekty w postaci poczucia bezpieczeństwa w systemie i zaufania do swojego lekarza. Ale niezależnie od tego docierają do nas informacje, które wskazują na to, że powinniśmy nieco zmienić swoje myślenie o strategiach leczenia stwardnienia rozsianego w Polsce. Choć programy lekowe to duże osiągnięcie, ponieważ gwarantują darmową terapię ludziom obarczonym ciężką chorobą, to jednak powinniśmy tak je modyfikować, aby leczyć pacjenta intensywnie już od początku jego choroby, ponieważ przekłada się to na lepszą jakość życia” – przekonywała prof. Agnieszka Słowik, konsultant krajowy do spraw neurologii.
Potwierdziła to konsultant województwa podkarpackiego w dziedzinie neurologii.
„Według dotychczasowej strategii leczenia zaczynamy od powszechnie dostępnych leków podstawowych i dopiero w przypadku ich nieskuteczności przechodzimy na leki drugiej linii – tzw. leki wysokoskuteczne. Tymczasem, jak wynika z najnowszych badań klinicznych, wczesne leczenie aktywnym lekiem hamuje progresję choroby oraz atrofię mózgu i długo utrzymuje ten stan. Im wcześniej rozpoczniemy leczenie aktywnie, tym większa szansa dla pacjenta na utrzymanie sprawności i samodzielności” – podkreślała prof. Halina Bartosik-Psujek, konsultant województwa podkarpackiego w dziedzinie neurologii.
Jak wynika ze skandynawskich badań[1],[2], rozpoczęcie terapii od leków wysokoefektywnych sprawia, że chorzy znacznie później doświadczają niesprawności, mają niższy współczynnik rzutów i są w zdecydowanie lepszej kondycji.
Te wnioski stały się podstawą do nowych wytycznych Europejskiej Akademii Neurologii i ECTRIMS
z 15 października 2021 roku.
„Pojawia się w nich wyraźne stwierdzenie, że jeżeli mamy do dyspozycji szeroką gamę leków, to o wyborze decydują czynniki kliniczne, postęp niepełnosprawności, nasilenie choroby, aktywność kliniczna bądź radiologiczna, współchorobowość pacjenta, planowanie rodziny i preferencje pacjenta” – wymienia prof. Bartosik-Psujek.
Jak leczymy SM w Polsce?
Choć w ostatnich latach bardzo dużo zmieniło się na lepsze, wciąż leczenie stwardnienia rozsianego realizowane jest w ramach dwóch programów: pierwszej i drugiej linii, przy czym przejście z pierwszej do drugiej linii bywa trudne, ponieważ pacjent musi spełnić bardzo rygorystyczne kryteria, które albo utrudniają, albo wręcz uniemożliwiają mu leczenie tymi preparatami. W efekcie jedynie 10 proc. chorych na SM w Polsce jest leczonych preparatami wysokoskutecznymi.
Według prof. Moniki Adamczyk-Sowy z Kliniki Neurologii Wydziału Nauk Medycznych w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, wybór terapii powinien zależeć od preferencji pacjenta, od stopnia aktywności choroby i tolerancji leczenia.
„Lekarz powinien mieć wybór ścieżki postępowania oraz preparatów, a nie ustawiać je w modelu eskalacyjnym. Decydować powinien przebieg choroby oraz odpowiedź na leczenie – w grupie pacjentów leczonych w ramach pierwszej linii ok. 20 proc. wykazuje częściową nieskuteczność leczenia i powinni oni mieć zaoferowaną terapię wysokoefektywną. Nie możemy czekać aż pacjent będzie niesprawny, bo wtedy terapia nie przyniesie pożądanych efektów” – uważa prof. Adamczyk-Sowa.
Czas na zmiany?
Eksperci wyliczali: konieczne jest odpowiednie lokowanie środków tam, gdzie są one najbardziej potrzebne, niezbędna jest szybka diagnoza i wczesna interwencja terapeutyczna oraz minimalizowanie biurokratycznych barier.
„Na pewno będziemy teraz postulować zmiany w zapisach programów lekowych, bo powinniśmy uaktualniać te zapisy. Gdyby zostały zniesione biurokratyczne bariery, a zapisy w programach lekowych bardziej przystawałyby do codziennej opieki nad pacjentami, byłoby nam znacznie łatwiej. Musimy mieć na uwadze, że tzw. ChPL, czyli Charakterystyka Lecznicza Produktu, jest stale uaktualniana i musimy za tym nadążać” – podkreślała prof. Adamczyk-Sowa.
Ważny jest także dostęp do refundacji nowo zarejestrowanych leków: „Nasi chorzy oczekują na te terapie, ale nie wszyscy mogą długo czekać. Dla tych z postacią wtórnie postępującą może to oznaczać głęboką, nieodwracalną niesprawność” – zwraca uwagę prof. Adamczyk-Sowa.
Terapia SM u dzieci
Także w leczeniu stwardnienia rozsianego u dzieci w ostatnim czasie doszło do wielu korzystnych zmian – warto przypomnieć, że jeszcze kilka lat temu w tej grupie wiekowej nie były refundowane żadne leki.
„Program lekowy, który został wprowadzony do leczenia stwardnienia rozsianego u dzieci poskutkował nie tylko tym, że mamy coraz większe grupy dzieci objęte możliwością leczenia standardowego, ale także tym, że powstały ośrodki które zajmują się leczeniem SM u dzieci – i to jest pozaterapeutyczny, korzystny efekt działania tego programu” – zauważa prof. Sergiusz Jóźwiak, kierownik Kliniki Neurologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Nie oznacza, to jednak że w leczeniu stwardnienia rozsianego u dzieci sytuacja jest doskonała. Wręcz przeciwnie, problemów wciąż jest dużo.
„Dla starszych dzieci mamy dostępne cztery leki, ale u dzieci poniżej 12. roku życia mamy do dyspozycji w zasadzie tylko leki podawane w iniekcjach, co jest dużym ograniczeniem, bo małe dzieci kiepsko znoszą zastrzyki. Nie mamy też żadnej możliwości zastosowania leku II linii u dzieci, które mają wysoką aktywność choroby w rezonansie – a to jest o tyle istotne, że u dzieci aktywność choroby jest zazwyczaj zdecydowanie większa
niż u dorosłych, mają one w związku z tym większy przyrost nowych zmian. Poza tym u dzieci wciąż obowiązuje zasada, że kwalifikacja do leku II linii wymaga dowodu na nieskuteczność leczenia I linii w rocznej obserwacji. A ponieważ naturalna aktywność choroby u dzieci jest większa, to jest to dla nas duże ograniczenie, często skutkujące tym, że pacjenci po takim czasie będą mieli zdecydowanie większy postęp niepełnosprawności, większą liczbę zmian w rezonansie, co oczywiście niekorzystnie wpłynie na ich rokowania” – mówi prof. Katarzyna Kotulska – Jóźwiak z Kliniki Neurologii i Epileptologii Centrum Zdrowia Dziecka.
Start leczenia jak najszybciej
„Już od dawna wiemy, że nie ma co zwlekać: leczenie należy rozpocząć jak najszybciej, najlepiej już na wczesnym etapie choroby. Przy czym, tam gdzie jest to uzasadnione medycznie, należy rozpoczynać terapię lekami o najwyższej udokumentowanej skuteczności – takie są najnowsze wytyczne ECTRIMS. Skoro wiedzę mamy taką samą, pacjentów takich samych i choroba jest taka sama, to powinniśmy robić wszystko, aby nasi pacjenci mieli dostęp do takiego samego leczenia, jak ci w innych krajach” – uważa prof. Krzysztof Selmaj, kierownik Centrum Neurologii w Łodzi.
Jego zdaniem leczenie w Polsce docelowo powinno być zgodne z rekomendacjami światowych organizacji naukowo-lekarskich, nawet jeśli wymagałoby to dużej zmiany w zakresie organizacji terapii SM w naszym kraju.
„Takie kroki zostały już zresztą podjęte. Chcemy by nasze działania były bardziej racjonalne i uzasadnione. Gdybyśmy mogli stosować wszystkie dostępne leki, personalizować leczenie, gdybyśmy mieli swobodę w wyborze przekładałoby się to na korzyści dla pacjenta. Opieranie leczenia tylko o zapisy administracyjne, jak dzieje się w tej chwili w programach lekowych, w wielu przypadkach jest krzywdzące dla pacjentów i dlatego powinniśmy zrobić wszystko, żeby to zmienić. SM to choroba nieuleczalna, która toczy się cały czas i nigdy się nie zatrzymuje – może tylko toczyć się z większą lub mniejszą siłą, a my powinniśmy jak najszybciej przeciąć jej bieg. Szczególnie, że kiedy Ci pacjenci są dobrze leczeni żyją zupełnie normalnie, są aktywni zawodowo i realizują swoje życiowe plany” – podkreśla prof. Selmaj.
Co zrobić, żeby usprawnić system? – kluczowa szybka ścieżka diagnostyczna w SM
Stwardnienie rozsiane jest chorobą, o której wiemy już całkiem dużo. Z opracowań Narodowego Funduszu Zdrowia[3] i Ministerstwa Zdrowia[4], które powstały w mijającym roku wyraźnie widać, że sytuacja z roku na rok się poprawia, nadal jednak jest sporo do zrobienia.
Wciąż dużym wyzwaniem, które ma fundamentalny wpływ na cały system opieki w stwardnieniu rozsianym, jest skrócenie czasu, który upływa od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia diagnozy, a następnie do włączenia chorego do leczenia. Niezależnie od późniejszych decyzji terapeutycznych, czas ten odgrywa kluczową rolę dla zahamowania przebiegu choroby i zachowania sprawności chorego, dlatego zarówno z punktu widzenia pacjenta, lekarza, jak i wszystkich pozostałych interesariuszy systemu opieki zdrowotnej, należy bezwzględnie dążyć do skrócenia ścieżki opieki nad pacjentem z SM.
Z tego względu eksperci kliniczni związani z Polskim Towarzystwem Neurologicznym wraz z ekspertami systemowymi z Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, przy wsparciu przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia przygotowali propozycje zmian systemowych, które mogłyby przyczynić się do usprawnienia procesu diagnostyczno-terapeutycznego pacjentów chorujących na stwardnienie rozsiane. Rekomendacje poprzedzone pogłębioną analizą znalazły się w raporcie „Ścieżka pacjenta z postacią rzutowo-remisyjną stwardnienia rozsianego w placówkach publicznej opieki zdrowotnej w Polsce. Kierunki optymalizacji”[5].
„Naszą ideą jest, aby powstała sieć poradni stwardnienia rozsianego. W tej chwili mamy około 130 ośrodków prowadzących leczenie pierwszoliniowe. Zdecydowana większość z nich mogłaby z powodzeniem zostać przekształcona w poradnie diagnostyki i leczenia stwardnienia rozsianego, do której po wstępnej diagnostyce w poradni neurologicznej byłby kierowany chory. Tam miałoby być prowadzone leczenie modyfikujące przebieg choroby. Oprócz tego proponujemy stworzenie tzw. centrów kompleksowej diagnostyki i leczenia stwardnienia rozsianego, które miałyby wszystkie kompetencje poradni stwardnienia rozsianego, ale byłyby to ośrodki o wyższej referencyjności – obecnie takich nie mamy, a wydaje się to konieczne” – mówiła prof. Alina Kułakowska z Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.
Jej zdaniem gdyby taka struktura przypadała na każde województwo pozwoliłoby to istotnie usprawnić proces diagnostyczny i modyfikujący przebieg choroby.
„Jednak do tego konieczne są pewne nakłady oraz odpowiednia wycena procedur. Jesteśmy jednak przekonani, że to się zwróci i skorzysta na tym nie tylko sam pacjent, ale także jego rodzina i całe społeczeństwo, ponieważ są to osoby w wieku produkcyjnym” – dodała prof. Kułakowska.
Zwraca ona też uwagę, że odpowiednia wycena procedur zachęcałaby poradnie neurologiczne do podjęcia się diagnozowania pacjentów z SM. Jak przyznaje specjalistka w tej chwili jest ona nieadekwatna do wysiłku organizacyjnego oraz odpowiedzialności z jaką się wiąże.
„Postawienie takiej diagnozy jak stwardnienie rozsiane to bardzo trudny moment dla lekarza. Mamy przecież świadomość, że takie rozpoznanie może wpłynąć na dalszy przebieg życia takiego pacjenta, na jego plany życiowe. Nie dziwię się, że lekarze w poradniach neurologicznych nie podejmują się tego obowiązku i z chęcią przesyłają pacjentów do oddziałów neurologicznych. Tylko, że tam większość oddziału zajmują pacjenci z ostrymi stanami zagrożenia życia, np. po udarach i to nie jest najlepsze miejsce dla pacjenta, u którego pierwsza manifestacja choroby jest dość lekka. Często kończy się to więc tym, że chory, zanim trafi do jednostki, która podejmie się kompleksowej diagnozy, krąży między poradniami i prywatnymi gabinetami” – zwróciła uwagę prof. Kułakowska.
Ponadto, jak wynika z raportu „Dostęp do diagnostyki i leczenia chorych na stwardnienie rozsiane”[6] autorstwa Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski – liczba pacjentów, którzy korzystają ze specjalistycznej opieki ambulatoryjnej, w tym z poradni neurologicznych spada, a rośnie liczba pacjentów korzystających z lecznictwa szpitalnego.
„A przecież ci pacjenci mogą być z powodzeniem leczeni ambulatoryjnie. Wygląda więc na to, że oddziały szpitalne są obciążane zupełnie niepotrzebnie” – podsumowała prof. Kułakowska.
Warto zauważyć, że stwardnienie rozsiane jest chorobą, w której leczenie budżet państwa faktycznie inwestuje, dzięki czemu sytuacja tych chorych ostatnio się bardzo poprawiła. W ubiegłym roku program lekowy SM znalazł się na drugim miejscu pod względem finansowania świadczeń, tuż po programie lekowym w terapii raka piersi, a przed programem raka płuca.
Trzeba to docenić, jednak od pierwszych objawów do postawienia diagnozy w Polsce mija średnio 7,5 miesiąca, a kolejne 15 miesięcy czeka się na rozpoczęcie leczenia.
„Takie liczby robią wrażenie – to jest ponad rok oczekiwania. Tymczasem fakt tak długich kolejek często pozostaje niezauważany. Do tego bardzo różnie rozkładają się one w różnych województwach, miastach i pojedynczych ośrodkach” – zauważa Dominika Czarnota-Szałkowska, sekretarz generalna Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego.
Dodatkowo sytuację utrudniła pandemia: niektórzy rezygnowali z szukania pomocy, choć pojawiły się niepokojące objawy, niektórzy mieli problemy z dostaniem się na planowane wizyty lub dokończenie diagnostyki, ale także dlatego, że personel był przesuwany na oddziały covidowe. Zaległości, które wtedy powstały wciąż ciężko nadrobić.
Województwa, w których jest trudna sytuacja to między innymi śląskie i warmińsko-mazurskie. Przykładowo, w śląskim jest zaledwie 5 ośrodków, które realizują program lekowy drugiej linii leczenia, podczas gdy pod względem liczby mieszkańców to drugie, po mazowieckim, województwo w Polsce. Dla porównania na Mazowszu takich ośrodków jest 14.
„Ten temat będzie przedmiotem badania Narodowego Funduszu Zdrowia i zobaczymy na ile mamy możliwość ogłoszenia dodatkowych postępowań, które zwiększyłyby liczbę miejsc, do których mogliby się zgłaszać pacjenci” – zapowiedziała Iwona Kasprzak, dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami Narodowego Funduszu Zdrowia.
Ponadto, przedstawicielka NFZ zwróciła uwagę na pojawiające się w dyskusji rozwiązania dotyczące skrócenia ścieżki diagnostycznej i rozszerzenia dostępu do świadczeń dla pacjentów z rozpoznaniem SM, przyznając, że są one warte rozważenia i ew. wykorzystania oraz wykonania przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Inny temat, który leży w kompetencjach NFZ to wycena diagnostyk i przesunięcie ciężaru opieki nad pacjentem ze szpitala do ambulatorium, co pozwoli na optymalizację kosztów opieki i szybszą diagnostykę.
„Pracujemy nad nową koncepcją tworzenia wyceny i katalogu diagnostyk, który urealni koszty i pozwoli dopasować poszczególne elementy indywidualnie dla każdego pacjenta” – zasygnalizowała przedstawicielka płatnika.
Coraz większe wyzwania
Prof. Konrad Rejdak, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego przypomniał, że PTN przygotowało Białą Księgę Neurologii, w której opisano aktualną sytuację i sugerowane rozwiązania niektórych problemów.
„Deklarujemy współpracę z Ministerstwem Zdrowia, służymy pomocą oraz radą ekspercką. Chcemy usprawnić system dotarcia pacjentów do ośrodków leczenia SM, bo postawienie szybkiej diagnozy i wdrożenie leczenia to najważniejsze punkty w historii choroby pacjenta dające mu szansę na normalne życie. Na przestrzeni ostatnich 20-30 lat udało się zmniejszyć śmiertelność w tej chorobie, a wraz z postępem poprawiamy jakość funkcjonowania pacjentów. Jednak życie pisze przed nami coraz większe wyzwania, pojawiają się nowe leki i z naszego punktu widzenia najtrudniejsza jest teraz stała aktualizacja programów lekowych. Wciąż niektóre propozycje czekają na wdrożenie rok lub dłużej, a nie są to jakieś rewolucyjne zmiany” – powiedział prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.
Neurolog dr Robert Bonek zwrócił uwagę, że często oficjalne dane nie pokrywają się z realnym życiem.
„To ważne, abyśmy zaczęli nadążać za tym co dzieje się na świecie, bo cały czas jesteśmy o krok za tym co nowoczesne. Właśnie zmienia się podejście do terapii, musimy dostosować programy lekowe do tego co rzeczywiście dzieje się na świecie, aby nasi pacjenci mieli takie same możliwości jak wszyscy inni chorzy w Europie czy na świecie. Zwłaszcza, że intensywne leczenie w pierwszej fazie choroby, kiedy dominuje faza zapalna, przynosi największe efekty co przekłada się na to, że chorzy dłużej funkcjonują normalnie społecznie, pracują, realizują się. Korzyść z tego będziemy mieli my jako lekarze, bo chorzy rzadziej będą trafiali do nas z postępem choroby i korzyść będzie miało też państwo, bo mniej chorych będzie wymagało utrzymywania ich na rencie” – zwrócił uwagę dr Bonek.
Marzanna Bieńkowska z Biura Rzecznika Praw Pacjenta poinformowała, że Rzecznik ogłosił rok 2022 rokiem dostępności.
„Na pewno będziemy przyglądać się tej dostępności w SM. Jestem przekonana, że w najbliższym czasie na pewno dużo zmieni się na lepsze, tak jak zmieniło się w ciągu ostatnich 10 lat. Bardzo dobrym rozwiązaniem jest tworzenie poradni dla pacjentów z SM ponieważ teraz często zagubieni w tym systemie zbyt długo szukają poradni, w której otrzymaliby stosowną pomoc” – dodała Bieńkowska.
Pani Joanna Dronka-Skrzypczak opowiedziała krótko o swoim przypadku. Jest osobą, która pada ofiarą zbyt restrykcyjnych kryteriów włączenia leków wysokoskutecznych – choroba jest aktywna mimo stosowanej terapii, ale nie dość agresywna, żeby w polskich warunkach kwalifikować się do zmiany leczenia. Takie podejście ma niestety niebezpieczne konsekwencje dla zdrowia setek pacjentów ze stwardnieniem rozsianym.
Na zakończenie debaty ponownie zabrał głos Tomasz Połeć, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego, który dziękując wszystkim uczestniczącym w spotkaniu, podkreślił, że oczekiwane zmiany w obszarze stwardnienia rozsianego idą w dobrym kierunku.
„Spotykamy się z życzliwością i zrozumieniem zarówno ze strony środowiska naukowego, ale również instytucji działających w tym obszarze. Bez tego wzajemnego porozumienia i lat współpracy, a czasem przekonywania się do różnych idei i koncepcji nie bylibyśmy dziś w tym miejscu, w którym jesteśmy. Zmiany się toczą, a dzisiejsze spotkanie służyło temu, aby poruszyć kolejne tematy ważne dla pacjentów z SM” – podsumował debatę Tomasz Połeć.
[1] He A, Merkel B, Brown JWL, Zhovits Ryerson L, et al. MSBase study group. Timing of high-efficacy therapy for multiple sclerosis: a retrospective observational cohort study. Lancet Neurol. 2020 Apr;19(4):307-316. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30067-3. Epub 2020 Mar 18. PMID: 32199096.
[2] Spelman T, Magyari M, Piehl F, et al. Treatment Escalation vs Immediate Initiation of Highly Effective Treatment for Patients With Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis: Data From 2 Different National Strategies. JAMA Neurol. 2021;78(10):1197–1204. doi:10.1001/jamaneurol.2021.2738
[3] Raport „NFZ o zdrowiu. Stwardnienie rozsiane”, Narodowy Fundusz Zdrowia, 2021 [https://ezdrowie.gov.pl/portal/home/zdrowe-dane/raporty/nfz-o-zdrowiu-stwardnienie-rozsiane; dostęp: 01.12.2021]
[4] https://analizy.mz.gov.pl/html/zpa_sm/index.html, portal wiedzy o stwardnieniu rozsianym, Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia
[5] Raport „Ścieżka pacjenta z postacią rzutowo-remisyjną stwardnienia rozsianego w placówkach publicznej opieki zdrowotnej w Polsce. Kierunki optymalizacji”, Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, 2021 [https://izwoz.lazarski.pl/fileadmin/user_upload/user_upload/Raport_SM_30.06.21.pdf; dostęp: 01.12.2021 r.]
[6] Raport „Dostęp do diagnostyki i leczenia chorych na stwardnienie rozsiane”, Modern Healthcare Institute, 2021 [https://www.mzdrowie.pl/wp-content/uploads/2021/10/raport-SM-www.pdf; dostęp: 01.12.2021 r.]