Z prof. Krzysztofem J. Filipiakiem, prezesem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) rozmawiamy o różnicach między wytycznymi europejskimi i amerykańskimi oraz planach na rozwój PTNT.
Właśnie zakończył się zjazd PTNT w Sopocie, proszę powiedzieć jak było.
To był ważny, trochę jubileuszowy zjazd. Hipertensjologia – dziedzina medycyny zajmująca się nadciśnieniem tętniczym – wykiełkowała z kardiologii jak kiedyś kardiologia z interny. Sekcja Nadciśnienia Tętniczego w Polskim Towarzystwie Kardiologicznym powstała 40 lat temu. Druga okrągła rocznica to 15-lecie specjalizacji z hipertensjologii w Polsce. To jeden z powodów dlaczego tegoroczny zjazd PTNT w Sopocie był tak huczny – zgromadził blisko 1300 osób!
Ale był to też bardzo ważny merytorycznie zjazd – jesteśmy obecnie na zakręcie, jeżeli chodzi o definiowanie nadciśnienia tętniczego. Dotychczas na całym świecie uważano, że nadciśnienie tętnicze rozpoczyna się od wartości 140/90 mmHg. Europa nadal tak uważa – opublikowane w sierpniu tego roku najnowsze wytyczne europejskie nie zmieniły tej definicji. W listopadzie ubiegłego roku zmiany dokonali jednak Amerykanie i od tej pory po drugiej stronie Atlantyku uważa się, że nadciśnienie tętnicze rozpoczyna się od wartości 130/80 mmHg. To rewolucja, która ma swoje uzasadnienie epidemiologiczne. Zajmując się nadciśnieniem wiemy, że już w tym zakresie – pomiędzy 130/80 a 140/90 – ryzyko zawału serca czy udaru mózgu jest podwyższone.
Czy więc chcąc działać populacyjnie nie powinniśmy wszyscy obniżyć tej granicy?
To co zrobili Amerykanie, czyli obniżenie granicy nadciśnienia o 10 mmHg słupa rtęci jest logiczne i zasadne. Europejczycy się na to nie zdecydowali, bo prawdopodobnie wystraszyli się tego, że w związku z taką decyzją nagle przybyłoby bardzo dużo osób z nadciśnieniem. Tak właśnie stało się w Stanach Zjednoczonych – w ciągu jednej nocy przybyło 31 mln osób z nadciśnieniem. To robi wrażenie.
Gdyby przyjąć amerykańskie wytyczne i amerykańską definicję to i w Polsce te dane uległyby drastycznej zmianie. Dzisiaj mówimy, że prawdopodobnie w Polsce nadciśnienie tętnicze ma 10 mln osób – po zmianie byłoby ich już 18 mln. Chociaż jako hipertensjolog w Polsce oczywiście będę przestrzegał europejskich wytycznych, to osobiście uważam, że nie ma się czego bać. Stwierdzenie, że mamy w Polsce 18 mln osób chorych na nadciśnienie, pomogłoby nam objąć lepszą opieką większą populację, lepiej przeciwdziałać nieleczonemu nadciśnieniu tętniczemu.
Mielibyśmy w ręku także ważne argumenty. Kiedy teraz mówimy w Polsce o czynnikach ryzyka, to najważniejszym jest podwyższone stężenie cholesterolu, które dotyczy 18 mln osób, dopiero na drugim miejscu jest nadciśnienie tętnicze. Tymczasem oba te czynniki są równoważne. Po zmianie kryteriów stałoby się to widoczne, a my mielibyśmy lepszy argument do rozmów z decydentami. Ale póki co, jest jak jest.
O tym między innymi także dyskutowaliśmy na Zjeździe PTNT podczas sesji pro-kontra i to były bardzo ciekawe rozmowy.
Czyli w polskich wytycznych, które zgodnie z czteroletnim harmonogramem mają ukazać się w 2019 roku, raczej nie należy spodziewać się zmian?
Raczej nie, bo trudno sobie wyobrazić, żeby cała Europa miała inne kryteria, a Polska inne. Ale widać, że zaczyna się dziać coś ważnego. No bo proszę sobie wyobrazić, że mieszka Pani w Polsce i jest zdrowa, ale leci Pani za Atlantyk i po paru godzinach już ma Pani nadciśnienie tętnicze. A za tydzień, gdy wróci Pani do Polski – znowu go Pani nie ma. Brzmi to trochę dziwnie.
Czy lekarze mając świadomość, że amerykańskie wytyczne się zmieniły, a przede wszystkim z jakiego powodu doszło do tej zmiany, nie będą jednak mieli gdzieś z tyłu głowy, że może już niższe wartości ciśnienia powinny skłonić go do zaordynowania pacjentowi terapii?
Istnieje ryzyko, że będzie trochę pomieszania, dlatego właśnie chcemy stworzyć polski dokument, który będzie upraszczał zasady postępowania i będzie naszym lokalnym dokumentem, na którym należy opierać leczenie.
Wracając jeszcze do europejskich wytycznych, proszę powiedzieć jakie zmiany zawierają względem poprzednich?
Zmiany są wbrew pozorom duże, bo wytyczne, które ukazały się w 2018 roku obniżyły cele leczenia hipotensyjnego. Oznacza to, że jak już rozpoznamy nadciśnienie to naszym celem jest obniżenie ciśnienia do wartości poniżej 130/80 mm/Hg. Może to wprowadzać zamieszanie – bo wyobraźmy sobie pacjenta, który ma ciśnienie 139/89 mmHg – lekarz, zgodnie z wytycznymi będzie mu mówił, że to wciąż nie jest nadciśnienie, że ma na siebie uważać, ale leczyć nie trzeba. A następny pacjent ma o jeden milimetr więcej czyli ciśnienie 140/90 mmHg i temu pacjentowi lekarz musi powiedzieć: ma pan nadciśnienie, które trzeba leczyć i maksymalnie może mieć pan 120/79 mmHg. Cóż, to trochę dziwne.
Jak to możliwe?
To efekt tego, że zgodnie z najnowszymi dowodami Europejczycy zrównali nowe zalecenia z amerykańskimi, ale nie mieli odwagi, aby zmienić definicję nadciśnienia, obawiając się, że wykreują w Europie rzesze nowych chorych, którzy będą stygmatyzowani nadciśnieniem.
Czy zmieniło się także w związku z tym postępowanie terapeutyczne?
Tak. Przede wszystkim rekomendacja, aby po rozpoznaniu nadciśnienia obniżyć je konsekwentnie u większości chorych do 129/79 mmHg oznacza, że nie mogę ich leczyć na ogół tylko jedną tabletką. A to z kolei oznacza, że świeżo rozpoznane nadciśnienie tętnicze zaczynamy od razu leczyć dwoma lekami. Dla chorego nie ma dużej różnicy, bo są to tzw. SPC – ang. single pill combination, czyli np. dwa leki hipotensyjne w jednej pigułce.
A jak jest z kontrolowaniem nadciśnienia w Polsce?
Widać pewne zmiany – mamy co prawda niepełne dane, ale są przesłanki, by twierdzić, że kontrola ciśnienia tętniczego polepsza się proporcjonalnie do częstości stosowania leków złożonych. Czyli im więcej stosujemy „dwójek” SPC i „trójek” SPC, tym lepszą populacyjnie mamy kontrolę ciśnienia. Podobne dane napływają ze świata – w tych krajach gdzie stosuje się SPC, jest lepsza kontrola ciśnienia tętniczego.
Jakie są obecnie największe problemy w leczeniu nadciśnienia?
Problemów jest kilka.Wciąż mamy kłopot z wykrywaniem nadciśnienia tętniczego. Sporo młodych osób ma złe wartości, ale w ich przypadku zawodzi system konsultacji lekarskich, także tych związanych z lekarzem medycyny pracy. Potem, jak już się ich „wyłapie” najczęściej nie stosuje się u nich leków, podejmuje się próby leczenia niefarmakologicznego, tymczasem nie zawsze to wystarcza. Później z kolei pojawia się kwestia tego jaki lek się zastosuje – powinno przepisać się choremu „dwójkę” SPC, a nie najsłabszy pojedynczy lek. No i na końcu, gdy chory ma już rozpoznanie, wdrożone leczenie, dobrze dobrane leki – z różnych powodów nie stosuje leczenia. Tzw. compliance / adherence to treatment (stosowanie się do zaleceń lekarskich), czyli podążania za lekarzem jest nadal istotnym problemem. Z badań wynika, że ze wszystkich leków hipotensyjnych największe prawdopodobieństwo utrzymania terapii, czyli najwyższy compliance mają sartany, czyli najnowsza grupa leków hipotensyjnych.
Wróćmy do Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Jakie ma Pan plany na jego rozwój?
Nową kadencję władz Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego zaczynamy przede wszystkim od celebracji 40- lecia hipertensjologii w Polsce i 15-lecia wprowadzenia specjalizacji. To dobry moment, aby zadbać o wzmocnienie pozycji hipertensjologii, zakorzenienie jej w katalogu usług. Musimy to zrobić wspólnie z konsultantem krajowym ds. hipertensjologii, którym obecnie jest prof. Zbigniew Gaciong. Brak wyceny procedur hipertensjologicznych jest dzisiaj realnym powodem, dla którego znikają poradnie nadciśnieniowe, a szpitale nie są zainteresowane oddziałami hipertensjologicznymi. Usługi ambulatoryjne w hipertensjologii nie są kontraktowane osobno lecz jako część poradni kardiologicznych, a to sprawia, że nie są widziane w systemie. Musimy również zwiększyć atrakcyjność tej specjalizacji. Dzisiaj osoby po internie nie są nią zainteresowane i to nad tym musimy popracować.
Ale zaczynamy mieć także problemem, z którym dotychczas w Polce nie mieliśmy do czynienia, czyli jakość leków hipotensyjnych. Przykładem tego jest tzw. afera walsartanowa, kiedy to okazało się, że wiele tych leków obecnych na polskim rynku jest zanieczyszczonych rakotwórczym związkiem pochodzącym z Chin.
Czy może to dotyczyć także innych leków?
Niestety tak, o czym świadczą doniesienia od naszych sąsiadów – niemiecka agencja odkryła tę samą substancje rakotwórczą pochodzącą z Chińskiej Republiki Ludowej w losartanie, czyli następnym sartanie w tej grupie. To zaczyna robić się istotny problem. A przecież lekarz musi mieć pewność, że zaleca swojemu pacjentowi preparaty najwyższej jakości. Będziemy się temu uważnie przyglądać.