NOWOŚĆ!Już dziś zapisz się, aby otrzymywać nasz newsletter! Zapisz się 

PACJENT

Jak koronawirus może wpływać na mózg?

Problemy z uwagą i koncentracją, trudności związane z mową, rozwiązywaniem codziennych zadań, planowaniem, obniżenie nastroju i drażliwość. Takie problemy obserwowane u pacjentów po COVID-19 są przedmiotem badań neuropsychologicznych prowadzonych przez zespół naukowców z Wydziału Psychologii UW we współpracy z Naukowym Centrum Obrazowania Biomedycznego IFPS.

Wyniki ogólnopolskich badań „NeuroCovid” posłużą do opracowania wskazań dla diagnostyki neuropsychologicznej oraz terapii osób, zwłaszcza po ciężkim przebiegu zakażenia koronawirusem, mówi prof. Emilia Łojek, kierownik badań „NeuroCovid”.

Jakie ślady w mózgu może pozostawiać COVID-19? Co obecnie wiadomo na ten temat?

Skutkiem COVID-19 mogą być zmiany w wielu narządach, nie tylko w płucach, lecz – o czym mniej się mówi – także w mózgu. Mogą być one spowodowane niedotlenieniem, a także uszkodzeniami związanymi ze stanem zapalnym. Od dawna znany jest termin „burzy cytokinowej”, kiedy to na skutek mobilizacji organizmu do walki z infekcją aktywizują się mechanizmy wymierzone przeciwko gospodarzowi. U osób zakażonych koronawirusem następuje wówczas reakcja typowa dla innych chorób, w których występują stany zapalne mózgu, np. różnego typu encefalopatii – dochodzi do nadmiernej aktywacji mikrogleju, co powoduje dysfunkcje i śmierć neuronów. Dodatkowo w efekcie zakażenia COVID-19 może także dojść do zwiększenia krzepliwości krwi, a tym samym wzrostu ryzyka zatorów w mózgu. Obecnie wiele mówi się o doniesieniach wskazujących na wzrost ryzyka gromadzenia się w objętym stanem zapalnym mózgu złogów białkowych typowych dla choroby Alzheimera. Podejrzewa się, że u pacjentów po COVID-19 z takimi zmianami może w przyszłości rozwijać się choroba otępienna. Z innych doniesień wynika, że infekcja koronawirusem może też przyspieszać rozwój choroby Parkinsona. To choroba neurodegeneracyjna, która podobnie jak demencja typu alzheimer, chociaż w wolniejszym tempie, powoduje degenerację struktur odpowiedzialnych za procesy psychiczne – przede wszystkim szlaków czołowo-podkorowych.

Czy wirus SARS-CoV-2 może przedostawać się do tkanki mózgowej? 

Z badań nad innymi koronawirusami (SARS i MERS), genetycznie bardzo zbliżonymi do SARS-CoV-2, wiadomo, że mają one zdolności neurotropowe, czyli potrafią wnikać do komórek nerwowych mózgu i replikować się tam. Mózg stanowi korzystne środowisko dla tego typu wirusów. Cząstki SARS-CoV-2 są również wykrywane w komórkach nerwowych w różnych częściach mózgu. Komórki mózgu zajęte przez koronawirusa nie są w pełni funkcjonalne – zakażenie SARS-CoV-2 prowadzi do zaburzeń ich pracy i ich obumierania.

Jakie jest ryzyko niekorzystnych zmian w mózgu po COVID-19?

Niestety wysokie. Objawy zaburzeń neurologicznych są szczególnie częste u osób, które były hospitalizowane i miały umiarkowany lub ciężki przebieg COVID-19. Są dowody na to, że koronawirus może wędrować do mózgu, wykorzystując szlak między opuszką węchową i strukturami hipokampa, ciała migdałowatego, a także pnia mózgu. Hipokamp i ciało migdałowate to struktury odpowiadające m.in. za procesy emocjonalne, poznawcze, uczenie się i pamięć. Natomiast pień mózgu jest niezbędny do życia, reguluje bowiem podstawowe procesy biologiczne, np. oddychanie, a także procesy wyższe – poznawcze i psychiczne. Jego poważne uszkodzenie prowadzi do śmierci lub śpiączki, jeśli natomiast dochodzi do dysfunkcji tej struktury mózgu, mogą nastąpić uogólnione zmiany poznawcze – osłabione jest wówczas myślenie, uwaga, pamięć, orientacja, uczenie. Obecnie wiele mówi się o tzw. mgle mózgowej po COVID-19. Nie jest to fachowe określenie, ale idealnie opisuje to, co odczuwają pacjenci, u których obserwuje się uogólnione osłabienie wszystkich procesów poznawczych.

Czy zmiany w mózgu po COVID- 19 można dokładnie zlokalizować podczas badań, np. obrazowych?

Tak. Badania z zastosowaniem funkcjonalnego rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej pokazują, że drobne mikrouszkodzenia mogą być rozsiane po całym mózgu – od kory po pień mózgowy. W ponad 70 proc. są one zlokalizowane w istocie białej. W literaturze można znaleźć wiele studiów przypadku pokazujących, jak różne mogą być wzorce tych uszkodzeń. Analiza lokalizacji tych mikrouszkodzeń na skanach mózgu może wiele mówić neuropsychologom o prawdopodobnych trudnościach. Symptomy zaburzeń mogą być bardzo specyficzne. Nie ma  jednego wzorca uszkodzeń mózgu i zaburzeń poznawczych po COVID-19. Jedni chorzy skarżą się na problemy z pamięcią, myśleniem, językiem, u innych opisywane są trudności z orientacją wzrokowo-przestrzenną. Dlatego do każdego z pacjentów trzeba podchodzić indywidualnie, tym bardziej że na problemy spowodowane mikrouszkodzeniami mózgu mogą nakładać się zaburzenia typowo emocjonalne.

Zmiany emocjonalne wydają się świadczyć o uszkodzeniach ciała migdałowatego… 

Tak może być, ale nie musi. W sytuacji pandemicznej zaburzenia emocjonalne mogą pojawiać się także u osób zdrowych. Tak więc odróżnienie, co jest reakcją na ogólną sytuację, a co skutkiem uszkodzenia mózgu po infekcji koronawirusem, jest bardzo trudne. Z jednej strony obniżenie nastroju, lęk, a nawet stany urojeniowe mogą wynikać z uszkodzeń mózgu, i to różnie zlokalizowanych, ale mogą też pojawić się u osób zdrowych. W pandemii nasila się bowiem ogromny stres, myślenie katastroficzne, nawet urojeniowe. Dodatkowo sama choroba COVID-19, zwłaszcza przechodzona ciężko, negatywnie wpływa na psychikę. Fakt, że pacjent ma trudności z dojściem do równowagi emocjonalnej, nie jest zatem niczym zaskakującym. Trudno jednak ocenić, na ile zmiany emocjonalne są spowodowane dysfunkcjami mózgowymi. Odróżnienie, co ma podłoże organiczne, a co reaktywne, nie jest proste. Istotne jest, aby były kontrolowane, bo jeżeli się utrzymują, to być może chory wymaga pomocy lekarza oraz dodatkowego wsparcia terapeutycznego. Natomiast skarg pacjenta na problemy z uwagą, pamięcią czy kłopoty z wysławianiem się nie należy tłumaczyć obniżeniem nastroju. Zaburzenia emocjonalne mogą bowiem maskować zaburzenia poznawcze wynikające z dysfunkcji mózgu po COVID-19. A mogą się one utrzymywać, podobnie jak np. po udarze czy chorobach powiązanych ze stanem zapalnym mózgu, bardzo długo – całymi latami. Dlatego ważne jest, aby człowiek, który skarży się na utrzymującą się „mgłę mózgową” lub jest w złym stanie emocjonalnym, znalazł fachową opiekę.

Wspomniała Pani, że niektóre osoby po COVID-19 mają problemy z wysławianiem się. Jaka jest tego przyczyna?

W literaturze spotyka się doniesienia, że po infekcji koronawirusem pacjenci skarżą się na trudności w znajdowaniu słów, mówieniu. Na razie nie wiemy, co leży u podstaw takich zaburzeń – przyczyny mogą być różne, z mową powiązane są bowiem skomplikowane procesy neurobiologiczne. Aby więc odpowiedzieć na pytanie, co jest przyczyną zaburzeń mowy po COVID-19, trzeba by przeprowadzić bardzo dokładne badania pacjenta. Niepokojące jest jednak, że młode osoby, które wcześniej świetnie funkcjonowały i miały pracę wymagającą płynnego wysławiania się, po chorobie napotykają na przykład na trudności ze znalezieniem właściwych słów. Może to być skojarzone z uszkodzeniami na przykład w obszarach skroniowych lewej półkuli odpowiadających za pamięć słowną. To jednak tylko hipotezy.

Choć doniesienia dotyczące powikłań neuropsychologicznych po COVID-19 są zatrważające, szczęśliwie nie u wszystkich one występują.

Z literatury wynika, że u ok. jednej trzeciej osób ciężko przechodzących COVID-19 obserwowane są zmiany mózgowe. Dlaczego nie u wszystkich chorych one występują, jakie są czynniki chroniące mózg przed uszkodzeniami przez koronawirusa – dokładnie jeszcze nie wiadomo.

Czy przynajmniej u części tych pacjentów może nastąpić samoistna regeneracja powstałych w czasie choroby uszkodzeń w mózgu?

Jak wspomniałam u części z tych chorych może nastąpić samoistna poprawa związana z naturalnymi procesami samonaprawczymi w mózgu. Jednak u innych (teraz trudno powiedzieć, jak dużej grupy to dotyczy) konieczne będzie długotrwałe wspomaganie poprzez Samoistna regeneracja jest możliwa i przyjmuje się, że w przypadku różnych chorób mózgu proces spontanicznego powrotu funkcji i zdrowienia trwa do roku. Taką spontaniczną poprawę można i trzeba wspierać terapią neuropsychologiczną. Chodzi bowiem o to, aby deficyty, jeśli takie są, utrzymywały się jak najkrócej. Jeżeli jednak mija rok od choroby, a zaburzenia pozostały, to aby uzyskać poprawę, konieczna jest rehabilitacja.  

Nawet jeśli – jak Pani powiedziała – u jednej trzeciej osób, które umiarkowanie albo ciężko przechodziły COVID-19, pozostają po tej chorobie zmiany w mózgu, to jest to duża grupa pacjentów. Czy oni wszyscy potrzebują pomocy?

Ćwiczenia neurorehabilitacyjne, które – na co warto zwrócić uwagę – nie są niczym nowym. Od lat wykorzystuje się je na przykład w rehabilitacji osób po udarach. Ponadto ta grupa pacjentów wymaga wsparcia i pomocy psychoterapeutycznej (chociaż tego wsparcia emocjonalnego powinna udzielać też rodzina, przyjaciele). Niestety w tworzonych ostatnio ośrodkach rehabilitacyjnych dla pacjentów po COVID-19 rehabilitacja jest nastawiona na usprawnienie motoryki ciała albo też wspomaganie czynności oddechowych. Diagnostyki pod kątem zmian neuropsychologicznych się nie prowadzi. Tymczasem w przypadku takich pacjentów należy dokładnie rozpoznać, jaki jest zakres trudności, jakie mechanizmy mogą być ich przyczyną, aby potem wskazać odpowiednie metody rehabilitacji neuropsychologicznej. Żeby jednak służyć ozdrowieńcom odpowiednią pomocą, potrzebne jest zaplecze – niestety na razie go nie ma.

Podobna sytuacja miała miejsce podczas poprzednich epidemii koronawirusami SARS i MERS. Pozostałe z tamtego czasu wyniki obszernych badań pokazują zakres zmian neurologicznych oraz problemów psychiatrycznych u pacjentów. Metaanaliza tych wyników wskazuje na to, że u chorych mogły występować zaburzenia poznawcze, jednak byli oni ignorowani albo traktowani jak chorzy psychicznie. A te problemy były u niektórych widoczne nawet 12 lat po przebyciu infekcji. Ze względu na tę traumatyczną sytuację u chorych pojawiały się wtórne zaburzenia psychiczne. W pandemii COVID-19 jesteśmy w podobnej sytuacji – ozdrowieńcy skarżą się na złe samopoczucie psychiczne, trudności poznawcze, nie mogą dojść do siebie miesiącami, ale nie otrzymują fachowej pomocy neuropsychologicznej. Dlatego należy jak najgłośniej mówić o tym, że COVID-19 może skutkować także uszkodzeniami mózgu i zaburzeniami w sferze funkcjonowania psychicznego. Nie należy tego problemu ignorować, tylko wdrożyć procedury diagnostyczne i rehabilitacyjne, jakimi dysponujemy.

Ma Pani na myśli metody podobne do tych stosowanych po udarach?

Tak. W wielu krajach pomoc neuropsychologa jest elementem leczenia, mieści się  w zakresie podstawowej opieki medycznej. Nie ma tam problemu ze zrozumieniem tego, że jest ona potrzebna nie tylko po udarach albo urazach, lecz także w przypadku wszystkich chorób, w przebiegu których może dochodzić do dysfunkcji mózgowych, w tym COVID-19.

A jak jest w Polsce?

Kilka lat temu naukowcy z Europejskiej Federacji Towarzystw Neuropsychologicznych (FESN) przeprowadzili szerokie badania na temat stanu neuropsychologii w krajach europejskich – my plasujemy się pośrodku. Nie jesteśmy zatem krajem, w którym neuropsychologowie otaczają opieką pacjentów w szpitalach, jak ma to miejsce np. w Niemczech, Anglii albo w Szwecji, ale nie jest najgorzej – w kilku ośrodkach akademickich kształci się kilkudziesięciu neuropsychologów rocznie, którzy potem są zatrudniani przede wszystkim na oddziałach neurologicznych i neurochirurgicznych, ale też ogólnorehabilitacyjnych.

Pod kierunkiem Pani Profesor odbywają się badania „NeuroCovid”. Jaki był ich początek, jaki jest główny cel?

Już pierwsze chińskie doniesienia na temat burzy cytokinowej w przebiegu COVID-19 sygnalizowały, że ta choroba może skutkować problemami neurologicznymi i neuropsychologicznymi. Pod koniec marca 2020 r. na Wydziale Psychologii Uniwersytetu Warszawskiego zaczęły formować się zespoły do badania różnych problemów związanych z pandemią, powstał m.in. nasz zespół do monitorowania stanu zdrowia osób po COVID-19 pod kątem neuropsychologicznym. Wspólnie z lekarzami stworzyliśmy ankietę do pomiarów zdalnych, pozwalającą na odległość zebrać informacje niezbędne do tego, aby zrozumieć stan neuropsychologiczny pacjentów. Ankieta ta zawierała m.in. pytania o sprawność rąk, sprawność posługiwania się językiem, płynność mówienia, orientację przestrzenną, ale też o stan emocjonalny. Ankieta dawała możliwość stworzenia szerokiego obrazu funkcjonowania pacjentów tuż po wyzdrowieniu – miesiąc i trzy miesiące po zakażeniu koronawirusem. Oprócz ankiet, których wyniki właśnie analizujemy, przewidzieliśmy też inne badania – uczestnicy rozwiązywali proste zadania poznawcze na pamięć, na orientację, na myślenie i zadania poznawcze online. Wyniki posłużą do opracowania dokładnych wskazań dla diagnostyki neuropsychologicznej oraz terapii osób zwłaszcza po ciężkim przebiegu zakażenia koronawirusem. Badania są kontynuowane i nadal zapraszamy osoby po COVID-19, a także osoby – do grupy kontrolnej – które nigdy nie były zakażone SARS-CoV-2.

Pozostaje pytanie otwarte: na ile taka rehabilitacja neuropsychologiczna może być skuteczna?

Wielu psychologów zwraca się do mnie z pytaniem, jak podchodzić do pacjentów po COVID-19, którzy skarżą się na problemy emocjonalne i poznawcze. A ja nie mogę jeszcze na to pytanie precyzyjnie odpowiedzieć. Odwołuję się do wskazań z praktyki klinicznej, a także badań naukowych, które zostały przygotowane przez międzynarodową grupę neuropsychologów i innych specjalistów w ramach Międzynarodowego Towarzystwa Neuropsychologicznego. Rekomendacje te dotyczą jednak głównie diagnostyki zaburzeń pocovidowych. Jeśli chodzi o rehabilitację, to – jak wspomniałam – przynajmniej na razie, zastosowanie w niej może znaleźć wiedza z dotychczasowych prac w zakresie neuropsychologii. Do jej wykorzystania zachęcam więc wszystkich tych, którzy zwracają się do mnie z prośbą o pomoc.

Tę wiedzę warto promować we wspomnianych przez Panią ośrodkach rehabilitacji dla ozdrowieńców.

Z wdrożeniem tej wiedzy do praktyki nie można czekać! Jeśli bowiem pacjent nie będzie wspomagany od strony poznawczej, to będzie miał problemy ze zrozumieniem instrukcji ze strony lekarza czy fizjoterapeuty. To obniża skuteczność całej rehabilitacji, a w niektórych przypadkach stawia pod znakiem zapytania cały jej sens. Podejście, w którym zakładamy, że najpierw będziemy koncentrować się na poprawie sprawności narządów ruchu i układu oddechowego, a dopiero potem, kiedy pacjent poczuje się lepiej, zajmiemy się nim od strony neuropsychologicznej, jest błędne. Rehabilitacja powinna być wdrażana jak najszybciej i obejmować wszystkie dysfunkcje. Pacjenci z uszkodzeniami mózgu po COVID-19, podobnie jak ci  po udarach czy urazach mózgu, jeśli nie otrzymają odpowiedniej pomocy w odpowiednim czasie, mogą stać się inwalidami. A do tego nie można przecież dopuścić.

Rozmawiała: Jolanta Chyłkiewicz

Źródło: „Słyszę” nr 3/2021

Powiązane artykuły
PACJENT

Pielęgniarka - edukator przyjazny pacjentowi

Pomoże oswoić diagnozę, zmotywuje do podjęcia terapii, pokaże, jak właściwie się sobą zaopiekować. Zdaniem ekspertów Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego pielęgniarka…
PACJENTPsychologia

Moje dziecko urodziło się niesłyszące. Co robić?

Diagnoza o niedosłuchu czy głuchocie dziecka zawsze jest szokiem dla rodziców.  Mamy i ojcowie nie umieją radzić sobie nie tylko z niesłyszącym maluchem, lecz…
PACJENTAktualności

To źle, że przestaliśmy bać się COVID-19!

– Dramatem Polaków i świata jest nie tylko wojna w Ukrainie, ale nadal i nieustająco – SARS-CoV-2! Niepokoi znaczący spadek liczby szczepień,…
Zapisz się, aby otrzymywać nasz newsletter

    Dodaj komentarz

    Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.