O wpływie operacji bariatrycznych na poprawę kontroli glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2 rozmawiamy z dr Łukaszem Kaską z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego (kierowanej przez prof. Zbigniewa Śledzińskiego).
U pacjentów po operacjach bariatrycznych obserwuje się szybką poprawę glikemii i nie jest to uzależnione tylko od utraty masy ciała. fot. Archiwum
Czy operacje bariatryczne wykonywane u pacjentów z otyłością mogą zapobiec rozwojowi u nich cukrzycy?
U pacjentów operowanych bariatycznie, szczególnie przy zastosowaniu metod omijających dwunastnicę, obserwuje się poprawę tolerancji glukozy i zmniejszenie odporności na insulinę. Zmiany takie obserwuje się już w kilka dni po operacji i utrzymują się one przez wiele lat. Najdłuższe obserwacje kliniczne poparte badaniami laboratoryjnymi (między innymi badano aktywność inkretyn) przeprowadził Naslund. Trwały one 20 lat.
W naszym ośrodku obserwujemy około 900 chorych jak dotąd przez okres 9 lat. U operowanych pacjentów monitorujemy m.in. poziom hemoglobiny glinowanej i nie zaobserwowaliśmy, aby po operacjach gastric by-pass wzrósł on powyżej 6.5 proc. U 99 proc. pacjentów utrzymuje się poziom poniżej 6,0 proc.
Czy u otyłych pacjentów, którzy w momencie kwalifikacji do operacji mają już zdiagnozowaną cukrzycę, takie zabiegi hamują postęp tej choroby?
Tak, zwłaszcza operacje gastric by-pass lub biliopacreatic diversion, czyli zabiegi, w których dokonuje się takiej zmiany anatomii przewodu pokarmowego, że treść pokarmowa nie pasażuje przez dwunastnicę i fragment jelita czczego. Oprócz zmniejszenia możliwości przyjęcia dużej ilości pokarmu i zmniejszenia wchłaniania porcji przyjmowanego pokarmu (oba mechanizmy zmniejszają ilość przyjmowanych kalorii), modyfikacja anatomii przewodu pokarmowego powoduje również zmianę aktywności różnych hormonów przewodu pokarmowego, które wpływają korzystnie na metabolizm glukozy i przemianę lipidów.
Wchłanianie składników żółci, pod postacią kwasów żółciowych z pasażującej w wyłączonej pętli jelitowej skondensowanej żółci powoduje, że zaczynają one oddziaływać jak hormony regulujące szlaki metaboliczne zależne od insuliny (m.in. poprzez wzrost wrażliwości na insulinę).
Drugi mechanizm hormonalny wiąże się z inkretynami czyli hormonami jelitowymi odpowiedzialnymi m.in. za wzrost i wydzielania insuliny własnej, przerost komórek beta trzustek oraz uwrażliwieniem receptorów na insulinę. Po operacji inkretyny wyzwalane są w zwiększonej ilości, dzięki pobudzeniu receptorów znajdujących się w dystalnej części krętnic i proksymalnej części okrężnicy przez niestrawione (bo droga dla pokarmu jest skrócona o ominięty fragment) składniki pokarmowe.
Dzięki tym mechanizmom obniżamy trwale poziom glukozy oraz zapotrzebowanie tkanek na insulinę. Postęp cukrzycy jest zatem zahamowany.
Czy w ten sposób można cofnąć już istniejące objawy i powikłania cukrzycy?
Trudno powiedzieć, czy następstwa długotrwałej cukrzycy mogą być cofnięte. Należy jednak pamiętać, że parametry choroby przyczyniające się do przedwczesnej śmierci sercowo-naczyniowej po operacjach bariatycznych gwałtownie się poprawiają. Ryzyko zgonu lub powikłań cukrzycy znacznie się oddala. Badanie endokrynologa amerykańskiego, T. Adama z udziałem 24 tys. pacjentów z cukrzycą po przebytej operacji gastric by-pass wykazało, że ryzyko sercowo-naczyniowe zmniejsza się u tych osób aż o 92 proc. w ciągu 10 lat obserwacji.
Jeśli dokonalibyśmy stratyfikacji leczonych chirurgicznie chorych z cukrzycą typu 2, to u prawie 100 proc. pacjentów z jej łagodniejszą formą, a więc przyjmujących leki doustne, obserwuje się prawidłowe parametry glikemii i to niekiedy bardzo szybko po operacji (u 50 proc. w czasie wypisu ze szpitala, czyli w 3-4 dobie po operacji). W grupie pacjentów długotrwale leczonych (> 15 lat), stosujących inulinoterapię, u których rozwinęły się już następstwa cukrzycy (stopa cukrzycowa, niewydolność nerek, retinopatia cukrzycowa, miażdżyca) wyniki są nieco gorsze. Część z tych pacjentów ciągle wymaga wspomagania terapii przeciwcukrzycowej, choć zazwyczaj mogą oni zaprzestać insulinoterapii i powrócić do leczenia lekami doustnymi. Jednak poprawa stanu zdrowia jest w tej grupie ludzi najbardziej spektakularna! Obserwujemy gwałtowne gojenie się stopy cukrzycowej i nierzadko ratujemy takich chorych przed utratą kończyny.
Czy zatem operacje bariatryczne mogą być alternatywą dla farmakoterapii cukrzycy, w tym dla insulinoterapii?
Zdecydowanie tak. Po pierwsze, wyniki badań porównujących skuteczność leczenia cukrzycy za pomocą operacji vs leczenia zachowawczego opublikowane w kwietniu 2012 r. w New England Journal of Medicine wykazują jednoznacznie dużą przewagę operacji. Grupa leczonych zachowawczo nie osiągnęła zakładanego celu terapeutycznego – poziomu hemoglobiny glinowanej <6,5 proc., podczas gdy w grupie operowanej cel ten osiągnięto aż u 90 proc. pacjentów.
Nie można obojętnie przejść wobec osiągnięć oferowanych przez współczesną chirurgię. Pierwsza wzmianka o skuteczności leczenia chirurgicznego opublikowana była już w latach 90- tych. Nie wiadomo więc dlaczego ta forma leczenia napotyka wciąż wyraźny opór ze strony lekarzy opiekujących się chorymi z cukrzycą typu 2. I to w obliczu zatrważających danych epidemiologicznych mówiących, że w 2030 r. 30 proc. populacji świata będzie zmagać się z cukrzycą. Nie ma już odwrotu od tak obiecujących wyników i oczywistych korzyści, jakie daje chirurgia metaboliczna.
Warto przy tej okazji wspomnieć, że metody operacyjne takie jak gastric by-pass i biliopancreatic diversion, a więc operacje metaboliczne, odnoszą skutek nie tylko u osób otyłych patologicznie chorujących na cukrzycę typu 2, ale także u tych, których BMI jest mniejsze od 35. Poprawę glikemii obserwuje się zaraz po operacji i nie jest to uzależnione tylko od utraty masy!
Dla kogo więc zalecane są te operacje?
W 2010 r. w naszej klinice wykonaliśmy pierwszą w Polsce operacje gastric by-pass u osoby o BMI ok. 28, u której obserwujemy całkowitą, długotrwałą remisję. Wśród naszych pacjentów są osoby z otyłością patologiczną jak i osoby, które nie przekraczają BMI 35. Wszyscy oni odnieśli znaczącą poprawę stanu zdrowia, a cukrzyca nie była jedyną chorobą, która ustąpiła po operacji. W większości przypadków ustąpiło również nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, astma i inne choroby, w tym łuszczyca. Są oczywiście też przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego. Najkrócej można określić to stwierdzeniem, że nie zalecamy tej formy terapii pacjentom, u których ryzyko operacji przekracza spodziewane korzyści.
Jeśli można byłoby wyodrębnić pacjentów, których należałoby skierować do leczenia chirurgicznego, to powtórzę stanowisko amerykańskiego guru diabetologii, z którym miałem przyjemność się spotkać, Herolda Lebovitza: najlepszym momentem do zaproponowania tej formy terapii jest czas, kiedy przeciwcukrzycowe leki doustne przestają już działać i jest potrzeba przejścia na insulinę egzogenną.
W Polsce powszechne jest kierowanie pacjentów przez diabetologów do ośrodków chirurgii metabolicznej. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w swoich najnowszych wytycznych poświęciło chirurgii metabolicznej jedną stronę. Dzięki prof. Wyleżołowi po raz pierwszy w wytycznych PTD znalazła się wzmianka o leczeniu chirurgicznym cukrzycy typu 2.
Czy operacje te są refundowane?
Tylko jeśli BMI jest > 35. Projekt leczenia chirurgicznego cukrzycy typu 2 od lat czeka na ocenę Agencji Oceny Technologii Medycznych. Tymczasem, operacje bariatryczne u osób z BMI poniżej 35 wykonuje się w ramach projektów badawczych. Pytanie tylko, po co udowadniać coś co już jest udowodnione?