NOWOŚĆ!Już dziś zapisz się, aby otrzymywać nasz newsletter! Zapisz się 

Wszechstronny lekarz

Operacje bariatryczne są najskuteczniejszą formą leczenia cukrzycy typu 2?

O wpływie operacji bariatrycznych na poprawę kontroli glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2 rozmawiamy z dr Łukaszem Kaską z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego (kierowanej przez prof. Zbigniewa Śledzińskiego).

U pacjentów po operacjach bariatrycznych obserwuje się szybką poprawę glikemii i nie jest to uzależnione tylko od utraty masy ciała. fot. Archiwum

Czy operacje bariatryczne wykonywane u pacjentów z otyłością mogą zapobiec rozwojowi u nich cukrzycy?
U pacjentów operowanych bariatycznie, szczególnie przy zastosowaniu metod omijających dwunastnicę, obserwuje się poprawę tolerancji glukozy i zmniejszenie odporności na insulinę. Zmiany takie obserwuje się już w kilka dni po operacji i utrzymują się one przez wiele lat. Najdłuższe obserwacje kliniczne poparte badaniami laboratoryjnymi (między innymi badano aktywność inkretyn) przeprowadził Naslund. Trwały one 20 lat.
W naszym ośrodku obserwujemy około 900 chorych jak dotąd przez okres 9 lat. U operowanych pacjentów monitorujemy m.in. poziom hemoglobiny glinowanej i nie zaobserwowaliśmy, aby po operacjach gastric by-pass wzrósł on powyżej 6.5 proc. U 99 proc. pacjentów utrzymuje się poziom poniżej 6,0 proc.

Czy u otyłych pacjentów, którzy w momencie kwalifikacji do operacji mają już zdiagnozowaną cukrzycę, takie zabiegi hamują postęp tej choroby?

Tak, zwłaszcza operacje gastric by-pass lub biliopacreatic diversion, czyli zabiegi, w których dokonuje się takiej zmiany anatomii przewodu pokarmowego, że treść pokarmowa nie pasażuje przez dwunastnicę i fragment jelita czczego. Oprócz zmniejszenia możliwości przyjęcia dużej ilości pokarmu i zmniejszenia wchłaniania porcji przyjmowanego pokarmu (oba mechanizmy zmniejszają ilość przyjmowanych kalorii), modyfikacja anatomii przewodu pokarmowego powoduje również zmianę aktywności różnych hormonów przewodu pokarmowego, które wpływają korzystnie na metabolizm glukozy i przemianę lipidów.
Wchłanianie składników żółci, pod postacią kwasów żółciowych z pasażującej w wyłączonej pętli jelitowej skondensowanej żółci powoduje, że zaczynają one oddziaływać jak hormony regulujące szlaki metaboliczne zależne od insuliny (m.in. poprzez wzrost wrażliwości na insulinę).
Drugi mechanizm hormonalny wiąże się z inkretynami czyli hormonami jelitowymi odpowiedzialnymi m.in. za wzrost i wydzielania insuliny własnej, przerost komórek beta trzustek oraz uwrażliwieniem receptorów na insulinę. Po operacji inkretyny wyzwalane są w zwiększonej ilości, dzięki pobudzeniu receptorów znajdujących się w dystalnej części krętnic i proksymalnej części okrężnicy przez niestrawione (bo droga dla pokarmu jest skrócona o ominięty fragment) składniki pokarmowe.
Dzięki tym mechanizmom obniżamy trwale poziom glukozy oraz zapotrzebowanie tkanek na insulinę. Postęp cukrzycy jest zatem zahamowany.

Czy w ten sposób można cofnąć już istniejące objawy i powikłania cukrzycy?

Trudno powiedzieć, czy następstwa długotrwałej cukrzycy mogą być cofnięte. Należy jednak pamiętać, że parametry choroby przyczyniające się do przedwczesnej śmierci sercowo-naczyniowej po operacjach bariatycznych gwałtownie się poprawiają. Ryzyko zgonu lub powikłań cukrzycy znacznie się oddala. Badanie endokrynologa amerykańskiego, T. Adama z udziałem 24 tys. pacjentów z cukrzycą po przebytej operacji gastric by-pass wykazało, że ryzyko sercowo-naczyniowe zmniejsza się u tych osób aż o 92 proc. w ciągu 10 lat obserwacji.
Jeśli dokonalibyśmy stratyfikacji leczonych chirurgicznie chorych z cukrzycą typu 2, to u prawie 100 proc. pacjentów z jej łagodniejszą formą, a więc przyjmujących leki doustne, obserwuje się prawidłowe parametry glikemii i to niekiedy bardzo szybko po operacji (u 50 proc. w czasie wypisu ze szpitala, czyli w 3-4 dobie po operacji). W grupie pacjentów długotrwale leczonych (> 15 lat), stosujących inulinoterapię, u których rozwinęły się już następstwa cukrzycy (stopa cukrzycowa, niewydolność nerek, retinopatia cukrzycowa, miażdżyca) wyniki są nieco gorsze. Część z tych pacjentów ciągle wymaga wspomagania terapii przeciwcukrzycowej, choć zazwyczaj mogą oni zaprzestać insulinoterapii i powrócić do leczenia lekami doustnymi. Jednak poprawa stanu zdrowia jest w tej grupie ludzi najbardziej spektakularna! Obserwujemy gwałtowne gojenie się stopy cukrzycowej i nierzadko ratujemy takich chorych przed utratą kończyny.

Czy zatem operacje bariatryczne mogą być alternatywą dla farmakoterapii cukrzycy, w tym dla insulinoterapii?

Zdecydowanie tak. Po pierwsze, wyniki badań porównujących skuteczność leczenia cukrzycy za pomocą operacji vs leczenia zachowawczego opublikowane w kwietniu 2012 r. w New England Journal of Medicine wykazują jednoznacznie dużą przewagę operacji. Grupa leczonych zachowawczo nie osiągnęła zakładanego celu terapeutycznego – poziomu hemoglobiny glinowanej <6,5 proc., podczas gdy w grupie operowanej cel ten osiągnięto aż u 90 proc. pacjentów.
Nie można obojętnie przejść wobec osiągnięć oferowanych przez współczesną chirurgię. Pierwsza wzmianka o skuteczności leczenia chirurgicznego opublikowana była już w latach 90- tych. Nie wiadomo więc dlaczego ta forma leczenia napotyka wciąż wyraźny opór ze strony lekarzy opiekujących się chorymi z cukrzycą typu 2. I to w obliczu zatrważających danych epidemiologicznych mówiących, że w 2030 r. 30 proc. populacji świata będzie zmagać się z cukrzycą. Nie ma już odwrotu od tak obiecujących wyników i oczywistych korzyści, jakie daje chirurgia metaboliczna.
Warto przy tej okazji wspomnieć, że metody operacyjne takie jak gastric by-pass i biliopancreatic diversion, a więc operacje metaboliczne, odnoszą skutek nie tylko u osób otyłych patologicznie chorujących na cukrzycę typu 2, ale także u tych, których BMI jest mniejsze od 35. Poprawę glikemii obserwuje się zaraz po operacji i nie jest to uzależnione tylko od utraty masy!

Dla kogo więc zalecane są te operacje?

W 2010 r. w naszej klinice wykonaliśmy pierwszą w Polsce operacje gastric by-pass u osoby o BMI ok. 28, u której obserwujemy całkowitą, długotrwałą remisję. Wśród naszych pacjentów są osoby z otyłością patologiczną jak i osoby, które nie przekraczają BMI 35. Wszyscy oni odnieśli znaczącą poprawę stanu zdrowia, a cukrzyca nie była jedyną chorobą, która ustąpiła po operacji. W większości przypadków ustąpiło również nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, astma i inne choroby, w tym łuszczyca. Są oczywiście też przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego. Najkrócej można określić to stwierdzeniem, że nie zalecamy tej formy terapii pacjentom, u których ryzyko operacji przekracza spodziewane korzyści.
Jeśli można byłoby wyodrębnić pacjentów, których należałoby skierować do leczenia chirurgicznego, to powtórzę stanowisko amerykańskiego guru diabetologii, z którym miałem przyjemność się spotkać, Herolda Lebovitza: najlepszym momentem do zaproponowania tej formy terapii jest czas, kiedy przeciwcukrzycowe leki doustne przestają już działać i jest potrzeba przejścia na insulinę egzogenną.
W Polsce powszechne jest kierowanie pacjentów przez diabetologów do ośrodków chirurgii metabolicznej. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w swoich najnowszych wytycznych poświęciło chirurgii metabolicznej jedną stronę. Dzięki prof. Wyleżołowi po raz pierwszy w wytycznych PTD znalazła się wzmianka o leczeniu chirurgicznym cukrzycy typu 2.

Czy operacje te są refundowane?

Tylko jeśli BMI jest > 35. Projekt leczenia chirurgicznego cukrzycy typu 2 od lat czeka na ocenę Agencji Oceny Technologii Medycznych. Tymczasem, operacje bariatryczne u osób z BMI poniżej 35 wykonuje się w ramach projektów badawczych. Pytanie tylko, po co udowadniać coś co już jest udowodnione?
Powiązane artykuły
Wszechstronny lekarz

Czym jest i jak leczyć nadpotliwość

Nadpotliwość to zaburzenie, które silnie wpływa na wiele dziedzin życia codziennego pacjentów. Terapię powinna poprzedzić dokładna diagnostyka, a wybór leczenia musi uwzględniać…
Wszechstronny lekarz

Presbyfonia. To można wyleczyć!

Fizjologiczne zmiany spowodowane starzeniem się organizmu dotyczą również narządu głosu, który w wieku senioralnym zaczyna zmieniać swoje brzmienie (presbyfonia). Takie związane z…
Wszechstronny lekarz

Pierwotne niedobory odporności

Pierwotne niedobory odporności (PNO) to grupa zaburzeń spowodowanych nieprawidłowym funkcjonowaniem układu immunologicznego lub jego brakiem zdolności do zwalczania zakażeń. PNO mogą być…
Zapisz się, aby otrzymywać nasz newsletter