NOWOŚĆ!Już dziś zapisz się, aby otrzymywać nasz newsletter! Zapisz się 

AktualnościPoradnia

Probiotyki w okresie perinatalnym

Proces zasiedlenia przez bakterie organizmu człowieka po urodzeniu ma wpływ nie tylko na ustalanie się fizjologicznej równowagi metabolizmu oraz odporności, ale może wywołać powstanie nieprawidłowego programowania mikrobiologicznego z powstaniem szeregu powikłań chorobowych ujawniających się i to nie tylko w okresie płodowo-noworodkowym ale również w późniejszym okresie życia.

Mikrobiota człowieka opisuje wszystkie bakterie kolonizujące przewód pokarmowy oddechowy, moczowo-płciowy oraz skóre. Zidentyfikowano w przewodzie pokarmowym człowieka ponad 1000 rodzajów bakterii głównie z rodziny Acinetobakter, Firmicutes, Bacterioides oraz Proteobakteria. Tworzą one unikalny zróżnicowany ekosystem niezbędny do prawidłowej czynności przewodu pokarmowego.

Proces kolonizacji przewodu pokarmowego noworodka.

Bezpośrednio po urodzeniu następuje szybkie zasiedlanie przewodu pokarmowego przez bakterie głównie tlenowe. W przypadku karmienia dziecka pokarmem matki stopniowo pojawiają się drobnoustroje beztlenowe. Profil bakteryjny jelit podobny jak u dorosłego ustala się między 2 a 3 rokiem życia. Na proces ten istotny wpływ mają takie czynniki jak; rodzaj porodu i karmienia, podaż pokarmów stałych, opóźnienie karmienia enteralnego z stosowaniem żywienia parenteralnego dojrzałość noworodka, przebywanie w oddziale intensywnej terapii, skład bakteryjny pokarmu kobiecego, brak kontaktu ze skórą matki oraz prowadzona antybiotykoterapia u matki i dziecka.

Z czynników położniczych ważne znaczenie mają: przedwczesne pęknięcie błon płodowych oraz zakażenie wewnątrzowodniowe. Do niedawna uważano, że w chwili narodzin przewód pokarmowy dziecka jest jałowy. Ostatnie badania wskazują, że proces prenatalnej transmisji bakteryjnej może zachodzić już w okresie ciąży nie tylko w zapaleniu i zakażeniu u płodu ale również u płodów zdrowych. Bakteryjne DNA należące do Lactobacillus i Bifidobakterium znaleziono we wszystkich łożyskach zarówno po porodach samoistnych jak i cięciach cesarskich oraz w 43% próbek płynu owodniowego pobranego po elektywnym cięciu cesarskim. DNA bakteryjne stwierdzono również w smółce. Sugeruje to możliwość prenatalnej transmisji drobnoustrojów, od matki do płodu. Na skład mikrobiota noworodka mają również wpływ czynniki matczynne działające prenatalnie. Należą do nich: dieta ciężarnej szczególnie w trzecim trymestrze ciąży, prenatalnie działający stres, BMI matki, palenie tytoniu oraz status socjoekonomiczny. Stan metaboliczny i odpornościowy ciężarnej może prowadzić do wytworzenia przewlekłego stanu zapalnego, który będzie wpływał na funkcje łożyska i pośrednio na proces kolonizacji bakteryjnej u noworodka poprzez zmianę rodzaju drobnoustrojów oraz składu pokarmu kobiecego. Złożone zależności pomiędzy układem odpornościowym, odczynem zapalnym, dietą, działającymi drobnoustrojami mają wpływ na programowanie immunologiczne i metaboliczne u noworodka. Nie ulega wątpliwości, że proces ustalania prawidłowej kolonizacji bakteryjnej w jelitach po urodzeniu ma istotny wpływ na ustalanie się fizjologicznych funkcji, metabolizmu oraz odporności u dziecka.

Wpływ rodzaju porodu na skład mikrobiota jelit.

Rodzaj porodu wpływa na skład mikrobiota jelit noworodka. U dzieci urodzonych drogą pochwową skład flory jelitowej przypomina stwierdzaną w kanale rodnym z dominacją szczepów Lactobacillus, Prevotella oraz Snethia. Natomiast u dzieci po cięciu cesarskim przeważają drobnoustroje bytujące na skórze; gronkowce pseudomaczugowce, propionabakterium oraz stwierdzane w środowisku szpitalnym. Flora bakteryjna u tych noworodków jest mniej zróżnicowana a całkowita liczba drobnoustrojów jest mniejsza z brakiem lub niewielką ilością bakterii probiotycznych Bifidobakterium niż u urodzonych naturalnie. Profil rodzaju drobnoustrojów po cięciu cesarskim jest nieprawidłowy co może mieć poważne konsekwencja odpornościowe i metaboliczne.

Obecność w jelitach fizjologicznej flory bakteryjnej ma kluczowe znaczenie w antygenowej stymulacji tkanki limfotycznej jelit (GALT) poprzez uwalnianie działania limfocytów pomocniczych Th1, zapobiegające rozwojowi zapalenia. Brak flory saprofitycznej wywołuje reakcje nadwrażliwości związanej z stymulacją komórek pomocniczych Th2 co może wywołać brak tolerancji na antygeny podawane enteralnie. Z powyższych względów nieprawidłowy skład mikroflory jelitowej u noworodków po cięciu cesarskim ujawniający się w krytycznym okresie rozwoju metabolizmu i odporności u noworodka może wiązać się z ryzykiem rozwoju szeregu chorób w późniejszym okresie życia jak; alergia, atopia, astma, otyłość, nieswoiste zapalenie jelit autyzm oraz cukrzyca typu I. Ostatnie badania wykazały, że noworodki po cięciu cesarskim ujawniają częściej objawy alergii i astmy co wiąże się z opóźnioną kolonizacją jelit tych dzieci florą probiotyczną wpływającą na ukształtowanie profilu odporności. Podaż tym niemowlętom probiotyków od urodzenia do 6 miesiąca życia obniżyło częstość ujawnienia alergii w 5 roku życia, natomiast stwierdzono brak tego efektu u dzieci urodzonych drogą pochwową. Wyniki tego badania sugerują na zasadność podaży bakterii probiotycznych u dzieci po cięciu cesarskim bezpośrednio po urodzeniu.

Wpływ antybiotykoterapii na mikrobiota jelit noworodka

Wczesne zastosowanie antybiotykoterapii u noworodków wywołuje poważne zaburzenia w składzie mikrobiota i jest główną przyczyną dysbiozy jelit. Następstwa antybiotykoterapii są trudne do przewidzenia jednak niekorzystne zmiany w składzie mikrobiota utrzymują się przez tygodnie i miesiące. Szczególnie wcześniaki urodzone z bardzo małą urodzeniową masą ciała (VLBW) są narażone po antybiotykoterapii na wystąpienie zaburzeń w wczesnej fazie kolonizacji jelit z zmniejszeniem ich różnorodności oraz nadmiernym wzrostem szczepów. Pomimo że zmiany składu mikrobiota jelit u wcześniaka mają charakter przejściowy badania wskazują, że mają długofalowy niekorzystny wpływ na rozwijający się układ odpornościowy. Nieprawidłowy skład mikrobiota związany z prowadzoną antybiotykoterapią wiąże się z częstym występowaniem sepsy oraz martwiczego zapalenia jelit (NEC). Szczególnie wczesna empiryczna antybiotykoterapia prowadzi do nadmiernego wzrostu bakterii chorobotwórczych oraz obniżenia różnorodności bakteryjnej w jelitach, co wywołuje dominacje szczepów bakterii patogennych. Wczesna dysbioza u wcześniaków ma wpływ nie tylko na wzrost zachorowalności i umieralność ale również prowadzi do poważnych długofalowych zaburzeń odporności z ujawnieniem się chorób metabolicznych oraz zmian neurorozwojowych.

Wpływ diety na procesy kolonizacji bakteryjnej

Proces kolonizacji bakteryjnej po urodzeniu zależny jest od rodzaju diety noworodka. Dzieci karmione pokarmem kobiecym kolonizują się głównie w pierwszych dniach życia drobnoustrojami korzystnymi dla organizmu. Bifidobakteria oraz Lactobacillus. Natomiast u dzieci żywionych mieszanką mleka krowiego dominują bakterie rodzaju Enterobakter, śtreptococcus, Clostridium dificille oraz Escherichnia coli, które są potencjalnie patogenne. Z powyższych względów karmienie pokarmem kobiecym zapewnia korzystny dla organizmu dziecka skład mikrobiota jelit, właściwie stymulujący układ odpornościowy i jest najistotniejszym czynnikiem wpływającym na ten proces. Pokarm kobiecy zawiera wiele różnorodnych składników z których na szczególną uwagę zasługują oligosacharydy aktywnie promujące rozwój bakterii probiotycznych szczególnie Bifidobakteria. W pokarmie znajduje się ponad 200 różnych antygenów drobnoustrojów z których istotne znaczenia mają; Bifidobakterium, Lactobacillus, Stophylococcus, Streptococcus oraz Lactococcus. Różnice w kolonizacji przewodu pokarmowego u dzieci karmionych naturalnie w porównaniu z żywionymi mieszankami wiąże się w części z bogatym mikrobionem pokarmu kobiecego oraz dużą zawartością oligosacharydów stymulujących wzrost i aktywność bakterii probiotycznych.

Zastosowanie kliniczne probiotyków

Probiotyki są żywymi mikroorganizmami, które zastosowane w odpowiedniej ilości kolonizują przewód pokarmowy wykazując korzystny efekt prozdrowotny. Probiotyki wpływają na skład mikrobiota zapobiegając nadmiernemu wzrostowi bakterii chorobotwórczych. Korzystny ich efekt zależny jest od rodzaju drobnoustrojów dawki oraz stanu pacjenta. Rutynowe stosowanie lecznicze probiotyków nie jest jeszcze ostatecznie ustalone jednak istnieje szereg obserwacji klinicznych na korzystne ich działanie. Podkreśla się aktualnie, że ich przydatność praktyczna może mieć większe znaczenie w pierwotnym zapobieganiu zaburzeniom chorobowym niż w leczeniu.

Zastosowanie w perinatologii

Ostatnie badania wskazujące że w okresie ciąży dochodzi do transferu przez łożysko antygenów drobnoustrojów oraz żywych bakterii probiotycznych kształtujących stan odporności i metabolizmu u płodu. Stwarza tą możliwość modulacja rozwoju odporności płodu i matki poprzez suplementację w czasie ciąży drobnoustrojów probiotycznych oraz właściwą podaż czynników dietetycznych stymulujących ich wzrost. Wykazano że podaż Lacidofillus rhamnosus w ciąży 4 tygodnie przed porodem istotnie obniżyło częstość zmian atopowych u dziecka. Stwierdzono u tych noworodków prawidłowy skład mikrobiota obniżenie przepuszczalności jelit, wzrost działania specyficznych IgA podwyższenie stężenia czynnika transformacji wzrostu (TGF-β2), przeciwzapalnie działającej interleukiny 10 oraz korzystny wpływ na równowagę limfocytów pomocniczych Th1 i Th2.

Kolejne badania potwierdziły skuteczność profilaktycznej podaży probiotyków w trzecim trymestrze ciąży na obniżenie ryzyka ujawnienia wyprysku alergicznego oraz atopowego zapalenia skóry. Stwierdzono, że zastosowanie mieszaniny probiotyków ciężarnym od 36 t.c. i kontynuacja podaży niemowlętom przez okres 6 miesięcy obniżyła ryzyko uczulenia na typowe alergeny pokarmowe i ujawnienie atopowego zapalenia skóry. W innym badaniu wykazano, że podaż ciężarnej kombinacji probiotyków od pierwszego trymestru ciąży i kontynuacja stosowania u dziecka do czasu wyłącznego karmienia piersią, zmniejszyła ryzyko wystąpienia objawów atopii u dzieci wysokiego ryzyka wystąpienia nadwrażliwości. Zastosowanie probiotyków w ciąży obniżało istotne wystąpienie cukrzycy ciążowej poprzez regulujący wpływ na stężenie glukozy i insuliny oraz zmniejszało ryzyko nadwagi u położnic w ciągu pierwszych 6 miesięcy po przebyciu ciąży oraz ich dzieci w ciągu pierwszych 4 lat życia. Badania te wskazują, że wczesny kontakt z probiotykami w okresie ciąży wpływa korzystnie na zdrowie dziecka i obniża ryzyko chorób w późniejszym okresie życia.

Zastosowanie probiotyków w neonatologii

Najczęściej stosowanymi probiotykami są drobnoustroje należące do rodzaju Bifidobakterium i Lactobacillus. Korzystny efekt działania probiotyków zależny jest od zastosowania właściwego szczepu, czasu, dawki oraz wskazań klinicznych. Aktualnie nie zaleca się rutynowego stosowania probiotyków w żywieniu wszystkich noworodków. Istnieje jednak coraz więcej danych wskazujących na korzyści prozdrowotne wynikające z ich zastosowania zarówno w profilaktyce chorób jak NEC czy biegunce związanej z podażą antybiotyków, jak ich wpływem długoterminowym na układ odpornościowy oraz obniżenie nadwrażliwości organizmu dziecka.

Probiotyki w profilaktyce NEC

Jednym z głównych czynników wywołujących NEC u wcześniaków jest dysbioza związana często z prowadzoną antybiotykoterapią. Liczne randomizowane badania kliniczne wskazują na istotne obniżenie ryzyka NEC w grupie dzieci z bardzo małą urodzeniową masą ciała (1000-1500g) po profilaktycznym zastosowaniu probiotyków. Istotny wpływ miała podaż Bifidobakterium oraz mieszaniny probiotyków. Brak dotychczas dostatecznych dowodów wskazujących na skuteczność profilaktyki probiotykowej NEC u wcześniaków z ekstremalnie małą masą ciała (< 1000g). Prawdopodobne działanie probiotyków w NEC wiąże się z ich wpływem na wyzwalanie szeregu mechanizmów obronnych jak; hamowanie odpowiedzi zapalnej, zwiększenie produkcji substancji o działaniu przeciwbakteryjnym, hamowaniu przyczepności drobnoustrojów do śluzówki, zmniejszeniu jej przepuszczalności oraz stymulacji produkcji IgA.Aktualnie zaleca się rutynowe profilaktyczne stosowanie probiotyków u wcześniaków zagrożonych NEC.

Probiotyki w kolce jelitowej

Jakkolwiek etiopatogeneza kolki jelitowej pozostaje niejasna, wskazuje się że potencjalną przyczyną zaburzeń może być zaburzony skład mikrobiota jelit. Ostatnie badania wykazały, że podaż Lactobacillus reuterii DSM 17938 u niemowląt karmionych naturalnie, istotnie zmniejsza nasilenie objawów kolki w postaci ponad 50% obniżenia czasu płaczu oraz niepokoju.

Probiotyki w żywieniu enteralnym wcześniaków

Probiotyki ze względu na działanie stymulujące dojrzałość oraz motorykę jelit winny mieć wpływ na poprawę żywienia enteralnego u wcześniaków. Dokonano podsumowania 25 randomizowanych badań klinicznych oceniających efekt zastosowania probiotyków w żywieniu enteralnym u wcześniaków. Stwierdzono skrócenie czasu koniecznego do zapewnienia pełnego żywienia enteralnego. Ponadto obserwowano obniżenie częstości nietolerancji pokarmowej, przyspieszenie przyrostu masy ciała i wzrostu, skrócenie czasu przejścia z żywienia sondą do karmienia piersią oraz skrócenie czasu hospitalizacji. Nie stwierdzono objawów ubocznych związanych z podażą probiotyków.

Zalecenia dotyczące podaży probiotyków u noworodków

Pomimo wielu dowodów naukowych wskazujących na korzyści związane z profilaktycznym stosowaniem probiotyków u noworodków ich zastosowanie kliniczne nie jest powszechnie realizowane. Ich przydatność szczególnie u wcześniaków znajduje w badaniach pełne uzasadnienie. Aktualnie jednak brak ustalonych zaleceń dotyczących podaży probiotyków poza profilaktyką NEC, a ich stosowanie zależne jest od doświadczeń poszczególnych ośrodków neonatologicznych.

Rodzaj probiotyków

Drobnoustrojami z wyboru są szczepy Bifidobakterium oraz Lactobacillus. Zastosowane razem wykazują efekt bifidogenny promujący wzrost tych bakterii. Najczęściej w praktyce klinicznej stosowane są szczepy Bifidobacterium; Lactis, breve infants, bifidus, longum oraz Lactobacillus; thamnososus GG, acidophilus, casei. Z innych szczepów zastosowanie znalazły: Sacharomyces boulardii oraz Streptococcus thermophilus. Obserwacje kliniczne wskazuja, że podanie równoczesne kilku szczepów bakterii probiotycznych może być bardziej efektywne niż podaż jednego.

Dawka

Optymalna dawka probiotyku jest istotna dla jego przeżycia i kolonizacji w jelicie. Sugerowana dawka drobnoustrojów u noworodków urodzonych poniżej 32 t.c. wynosi 3 x 109 cfu/dobę. U wcześniaków z masą ciała poniżej 1000g początkowa dawka winna być o połowę mniejsza (1,5 109 cfu/dobę) do czasu realizacji enteralnej podaży pokarmu 50-60ml/kg/masy ciała. U wcześniaków z problemami żywieniowymi probiotyk winien być podany w jednej dawce.

Czas rozpoczęcia podaży

Podaż probiotyku należy rozpocząć równocześnie z rozpoczęciem żywienia enteralnego. Zaleca się pierwszy tydzień życia dziecka. Możliwie jak najwcześniejsze wprowadzenie probiotyku zmniejsza ryzyko kolonizacji przewodu pokarmowego drobnoustrojami patogennymi.

Jak długo podawać

Podaż probiotyku należy przerwać po osiągnięciu 36-37 tygodnia wieku skorygowanego lub stosować do momentu wypisu dziecka ze szpitala.

Przeciwskazania do stosowania probiotyków

Ciężka choroba dziecka naruszająca integralność przewodu pokarmowego jak; sepsa. NEC stan po przebyciu nasilonego niedotlenienia oraz operacjach chirurgicznych w obrębie jelit stanowią przeciwwskazania do podaży probiotyków ze względu na możliwość translokacji bakteryjnej do krwi.

autor: Jerzy Szczapa, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Powiązane artykuły
PACJENTAktualności

Tydzień dla Serca: 17-24 kwietnia 2024

To doskonała okazja, by nie tylko poszerzyć swoją wiedzę na temat tego wyjątkowego i niezwykle pracowitego narządu, ale również, by w praktyce…
PACJENTPoradnia

Nastolatkowie i młodzi dorośli w chorobie nowotworowej

W obliczu diagnozy nowotworowej życie pacjenta i jego rodziny zmienia się nieodwracalnie. Kiedy chodzi o nastolatków i młodych dorosłych, wyzwania te przybierają…
PACJENTPoradnia

Zaburzenia poznawcze w stwardnieniu rozsianym

Stwardnienie rozsiane (SM) często kojarzone jest z niepełnosprawnością fizyczną. Ale osoby z SM mogą doświadczać także objawów, które są trudne do dostrzeżenia…
Zapisz się, aby otrzymywać nasz newsletter