To skandal i sytuacja karygodna, że nowotwór, który jest w pierwszej piątce, jeśli chodzi o częstość zachorowań wśród mężczyzn, a także śmiertelność, jest nowotworem zupełnie zapomnianym, pozostającym bez programu lekowego. Rak pęcherza moczowego jest jednym z podstawowych problemów zdrowotnych, a tymczasem nie mamy dostępu do skutecznych leków. Bardzo liczę na to, że wkrótce się to zmieni i powstanie program lekowy, dedykowany temu nowotworowi – mówił prof. dr hab. n. med. Paweł Wiechno z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego w Narodowym Instytucie Onkologii – PIB w Warszawie, podczas debaty „Uroonkologia – problemy nie tylko męskie”, która odbyła się w ramach XII Letniej Akademii Onkologicznej 18 sierpnia 2022. Paneliści poruszyli także tematy raka nerki i raka gruczołu krokowego.
Na raka pęcherza moczowego zapada rocznie prawie 8 tys. osób w Polsce, a prawie 4 tys. pacjentów umiera z powodu tej choroby. To oznacza, że efektywność leczenia nie jest dobra. Żeby poprawić wyniki leczenia konieczne jest spełnienie trzech warunków: wcześniejsze rozpoznawanie tego nowotworu, interdyscyplinarne leczenie skojarzone z zaangażowaniem zarówno urologa, jak i onkologa oraz dostęp do terapii o udowodnionej skuteczności, które przekładają się na konkretne korzyści dla chorych – podkreślał prof. dr hab. n. med. Jakub Kucharz z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego w Narodowym Instytucie Onkologii – PIB w Warszawie.
Dr n. med. Jakub Żołnierek z Narodowego Instytucie Onkologii – PIB w Warszawie dodał, że możliwe jest też zmniejszenie liczby zachorowań, bo nowotwór pęcherza, podobnie jak nowotwory dróg moczowych, jest silnie tytoniozależny. Większość pacjentów z rozpoznanym rakiem pęcherza moczowego to osoby palące, najczęściej palący mężczyźni. Rakotwórcze substancje toksyczne zawarte w papierosach, po przedostaniu się do organizmu, są z niego usuwane z moczem i drażnią śluzówkę dróg moczowych i pęcherza. Stąd wynika mocno zwiększone ryzyko zachorowania u palaczy. Co więcej, jeżeli pacjent z rakiem pęcherza nie zarzuci palenia po rozpoznaniu choroby, to nawet po usunięciu guza, występuje u niego znacząco wyższe ryzyko nawrotu nowotworu i to nawrotu w wyższym stopniu złośliwości, a także pojawienia się przerzutów w płucach – przestrzegał ekspert.
Krew w moczu – objaw alarmujący
Aby wcześnie wykryć raka pęcherza, co jest kluczowe dla skutecznego leczenia, nie wolno bagatelizować niepokojących objawów ze strony układu moczowego. Czerwonym światłem, które powinno skłonić do natychmiastowej wizyty u lekarza, jest pojawienie się krwi w moczu. Lekarz rodzinny powinien w takim przypadku zlecić wizytę u specjalisty urologa, a przed tą wizytą warto wykonać badania ogólne moczu oraz badanie USG dróg moczowych i pęcherza moczowego. Świadomość zarówno pacjentów, jak i lekarzy rodzinnych na temat postępowania w przypadkach krwiomoczu jest niezbędna do tego, żeby nowotwory pęcherza wykrywać w stadium, gdy są one jeszcze w pełni uleczalne – podkreślali paneliści.
W oczekiwaniu na program lekowy
Największym postępem, jaki dokonał się w ostatnich latach w leczeniu raka pęcherza, jest wprowadzenie immunoterapii podtrzymującej, czyli stosowanej u pacjentów z chorobą uogólnioną,
u których udało się uzyskać kontrolę choroby po zastosowaniu chemioterapii 1. linii. Celem chemioterapii jest zatrzymanie progresji nowotworu i jeśli to się uda, powinno się, zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi, a także wytycznymi Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, zastosować immunoterapię, która ma innym mechanizm działania niż chemioterapia i której zadaniem jest wydłużenie tego pozytywnego efektu, osiągniętego dzięki chemioterapii. Zaktualizowane wyniki badania klinicznego JAVIER BLADDER 100 pokazują, że takie postępowanie wydłuża medianę przeżycia całkowitego chorych o ponad 5 miesięcy. W przypadku uogólnionego raka pęcherza to bardzo dużo – mówił prof. Jakub Kucharz.
Niestety, immunoterapia podtrzymująca, podobnie jak immunoterapia stosowana w 2. linii leczenia raka pęcherza (czyli po niepowodzeniu chemioterapii), nie jest w dostępna dla polskich pacjentów. Leczenie to nie jest refundowane i dotychczas nie został utworzony program lekowy dotyczący raka pęcherza moczowego. Rak pęcherza jest jednym z podstawowych problemów zdrowotnych, dlatego brak programu lekowego jest sytuacją karygodną. Być może zmieni się to w listopadzie tego roku. Mam nadzieję, że już jesienią pojawi się taki program i znajdzie się w nim zarówno immunoterapia podtrzymująca, czyli lek awelumab, jak i immunoterapia 2. linii – apelował prof. Paweł Wiechno.
Ważnym, tegorocznym wydarzeniem, w kontekście postępów w leczeniu raka pęcherza, była też europejska rejestracja leku enfortumab vedotin – to nowoczesny, inteligentny lek trzecioliniowy, który może być z dobrym efektem stosowany u pacjentów, którzy wcześniej otrzymali chemioterapię i immunoterapię.
Leczenie interdyscyplinarne
Kto powinien leczyć pacjenta z rakiem pęcherza: urolog czy onkolog kliniczny? To zależy od etapu choroby, ale z pewnością na każdym etapie powinna być współpraca i przepływ informacji między różnymi specjalistami, bo rak pęcherza wymaga interdyscyplinarnego podejścia. Od lekarza rodzinnego pacjent z podejrzeniem raka pęcherza powinien najpierw trafić do urologa, który może wykonać cystoskopię czyli wziernikowanie pęcherza. Podczas tego zabiegu urolog może też pobrać wycinki do badania histopatologicznego i postawić rozpoznanie histologiczne. Urolog jest także tym specjalistą, który leczy raka pęcherza radykalnie, wykonując operację. Jednak metodą, która poprawia efekty leczenia operacyjnego, jest zastosowanie przedoperacyjnej chemioterapii, a to oznacza, że musi dojść do współpracy urologa z onkologiem, bo to onkolog kwalifikuje chorego do takiej chemioterapii. Optymalnie byłoby, gdyby nowotwory pęcherza były leczone w ośrodkach, które zapewniają taką interdyscyplinarną opiekę i odpowiednią sekwencję leczenia – podsumował temat raka pęcherza prof. Jakub Kucharz.
Ważne zmiany w leczeniu raka nerki
Podczas debaty eksperci przybliżyli także temat zmian, jakie dokonały się w ostatnim czasie w leczeniu raka nerki. To specyficzny nowotwór, ponieważ w przypadku jego rozsiewu u chorych nie stosujemy klasycznej chemioterapii, z tego powodu, że komórki tego nowotworu na nią nie reagują. U tych pacjentów stosujemy nowoczesne leki ukierunkowane molekularnie, które hamują konkretne białka, kluczowe dla postępu choroby. Drugą opcją terapeutyczną jest immunoterapia z zastosowaniem tzw. inhibitorów punktów kontrolnych. Są to leki kosztowne, refundowane w ramach programu lekowego. W maju tego roku dokonały się znaczące, korzystne zmiany, jeśli chodzi o zapisy tego programu, pozwalające na bardziej elastyczne i dostosowane do sytuacji klinicznej podejście do terapii. Dopuszczono np. możliwość leczenia pacjentów z różnymi typami histologicznymi raka nerki, które wcześniej były wykluczone z programu. Pojawiła się też możliwość wymiany leków w obrębie tej samej linii leczenia, jeśli zaistnieje taka konieczność, z uwagi na złą tolerancję przez pacjenta. Ponadto, program został rozszerzony o trzecią linię leczenia. Niestety zabrakło wprowadzenia szeregu kombinacji leków ukierunkowanych molekularnie i immunoterapii, które są na świecie powszechnie stosowane i traktowane jako standard w leczeniu rozsianego raka nerki. Wyniki badań klinicznych dowodzą, że takie leczenie skojarzone podwaja skuteczność terapii. Czekamy również na możliwość zastosowania immunoterapii nowej generacji, jako leczenia uzupełniającego, u pacjentów leczonych radykalnie, nie mających jeszcze rozsiewu nowotworu, ale zidentyfikowanych jako mających podwyższone ryzyko nawrotu choroby – tłumaczył dr n. med. Jakub Żołnierek.
Rak prostaty – najczęstszy nowotwór u mężczyzn
Trzecim omówionym przez panelistów nowotworem urologicznym był rak gruczołu krokowego. Prof. Paweł Wiechno zwrócił uwagę, że co roku diagnozowanych jest w Polsce około 20 tys. przypadków tego nowotworu i jest to drugi nowotwór, jeśli chodzi o śmiertelność z przyczyn nowotworowych wśród mężczyzn. Wysoka śmiertelność z powodu raka prostaty jest alarmująca, biorąc pod uwagę fakt, że jest to nowotwór, który można wcześnie wykryć i wówczas skutecznie wyleczyć. Jest jednak ogromne zamieszanie w całej Europie na temat tego, czy należy aktywnie w populacji poszukiwać tego nowotworu, wykonując badania skriningowe poziomu antygenu PSA. Wiadomo, że podwyższone stężenie tego białka koreluje z ryzykiem wystąpienia raka prostaty. Ale żeby wykryć tego raka, trzeba przeprowadzić biopsję gruboigłową stercza, która jest trudnym, inwazyjnym zabiegiem, mogącym dawać różne powikłania. Poddając temu zabiegowi wszystkich pacjentów ze stwierdzonym w ramach skriningu podwyższonym poziomem PSA, dużą część z nich narażamy na niego niepotrzebnie. Zwłaszcza, że często nowotwór, który wykryjemy, nie ma znaczenia klinicznego. Mając te dane, w ostatnim czasie zaczęto w Europie zniechęcać do przesiewowych badań PSA. W efekcie odejścia od skriningu, wykrywamy obecnie przypadki bardziej zaawansowane, znacznie trudniejsze do leczenia – mówił prof. Paweł Wiechno.
Nowotwory urologiczne, będące tematem debaty, stanowią około 20% wszystkich chorób nowotworowych. Choć wśród pacjentów dominują mężczyźni, na wiele z tych nowotworów – jak rak pęcherza moczowego czy rak nerki – chorują również kobiety. Warto o tym pamiętać i zachować czujność onkologiczną, nie lekceważąc żadnych niepokojących objawów.