W miniony weekend kardiolodzy z całego kraju specjalizujący się w diagnozowaniu i leczeniu niewydolności serca spotkali się w Krakowie. Podczas debaty na temat przyszłości opieki nad pacjentami z NS w Polsce w gronie zaproszonych gości – przedstawicieli MZ, NFZ i wiodących ośrodków kardiologicznych z ust wiceministra padło zapewnienie, że program na pewno ruszy jeszcze w tym roku.
Pomimo postępu jaki obserwujemy w kardiologii wciąż większość zgonów w Polsce to zgony z powodów sercowo-naczyniowych. Problem niewydolności serca dotyczy 1 mln Polaków, a liczba 180.000 hospitalizacji na rok sprawia, że bezpośrednie koszty związane z leczeniem tego schorzenia wciąż wzrastają, dlatego powinniśmy się skupić na ich redukcji.
Prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego prof. Piotr Ponikowski na sesji otwierającej konferencję Sekcji Niewydolności Serca zwrócił uwagę, że pewien przełom w podejściu do niewydolności serca miał miejsce w 2016, gdy w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego po raz pierwszy powiedziano, że niewydolność serca można leczyć. „Zwracamy w nich uwagę na problem, mówimy o redukowalnych czynnikach ryzyka, o zmniejszaniu liczby hospitalizacji, o prewencji, np. poprzez leczenie nadciśnienia tętniczego, a także o nowych lekach, których zastosowanie daje wymierne efekty” – mówił prof. Piotr Ponikowski.
W Polsce jest trzy razy więcej chorych z niewydolnością serca niż pacjentów po zawale oraz dwukrotnie większa śmiertelność z tego powodu. „Jak wynika z baz danych, które prowadzimy w Śląskim Centrum Chorób Serca wynika, że aż 75% pacjentów z niewydolnością serca po wypisie ze szpitala trafia do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, do specjalisty nie będącego kardiologiem – 13%, a do kardiologa tylko 4%. Tymczasem prawdopodobieństwo rehospitalizacji z powodu niewydolności serca sięga 50 proc. To oznacza, że tę grupę pacjentów trzeba objąć szczególna opieką – uważa prof. Mariusz Gąsior, kierownik III Katedry i Oddział Klinicznego Kardiologii SUM, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu. – W ostatnich latach nie dokonał się jakiś istotny postęp, zarejestrowano zaledwie dwa nowe leki. Gdy nie spodziewamy się przełomu farmakologicznego położenie nacisku na działania systemowe powinno mieć kluczowe znaczenie” – dodaje specjalista.
Program kompleksowej opieki nad pacjentami z niewydolnością serca (KONS) przygotowany przez PTK wydaje się być niezbędny „Wprowadzenie pewnych schematów postępowania uprościłoby nam pracę i skróciło ścieżkę pacjenta na izbie przyjęć i na SOR” – przyznaje dr hab. n. med. Dorota Sobczyk, kardiolog, zastępca dyrektora ds. lecznictwa w Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II w Krakowie. I dodaje, że z niecierpliwością czeka na KONS. „Dziennie na naszą izbę przyjęć zgłaszają się średnio 2-3 osoby z zaostrzeniem niewydolności serca i większość z nich ma po raz pierwszy postawione rozpoznanie. Kolejna grupa to pacjenci, którzy powracają, bo nie są dobrze prowadzeni” – zaznacza dr Sobczyk. „Do tego wielu z tych chorych to osoby w podeszłym wieku, które mają po kilka chorób – kto w takim przypadku ma koordynować opiekę – jeśli pacjent jest pod opieką 6 lekarzy?” – dodaje prof. Tomasz Grodzicki.
Kardiolodzy są zgodni: niewydolność serca jest trudnym do prowadzenia schorzeniem, dlatego ci pacjenci muszą być objęci całościową opieką. „Trzeba też pamiętać, że to złożona grupa. Zbyt późne rozpoznania, brak dobrze zorganizowanej opieki ambulatoryjnej, zwłaszcza poszpitalnej, ograniczony dostęp do kardiologa, brak określonej roli i kompetencji lekarza poz, nieuwzględnianie leczenia chorób współistniejących – to główne problemy związane z leczeniem tej grupy chorych” – wymienia prof. Jadwiga Nessler, kierownik Kliniki Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca IK CMUJ w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II.
KONS sposobem na problemy
Podczas konferencji prof. Nessler, która jest także pełnomocnikiem Zarządu Głównego PTK ds. niewydolności serca przedstawiła szczegóły projektu koordynowanej opieki w niewydolności serca (KONS), którego jest współautorką.
Zgodnie z jego założeniami system ma objąć chorych z niewydolnością serca opieką ambulatoryjną i domową – lekarze POZ i pielęgniarki środowiskowe mają być podstawą modelu KONS. „Drugi poziom tego systemu powinny stanowić szpitale będące w sieci, w tym powiatowe, do których pacjenci będą trafiać na konsultacje kardiologiczne oraz – jeśli będzie taka potrzeba – na hospitalizację stacjonarną lub jednodniową. Trzecim poziomem KONS, dedykowanym najtrudniejszym pacjentom z niewydolnością serca, będą tzw. centra doskonałości, czyli ośrodki wyspecjalizowane w leczeniu NS. Ma ich być w kraju 4 lub 5 i będą zapewniały kompleksową opiekę specjalistów – począwszy od kardiologii, przez kardiologię interwencyjną, elektrokardiologię po kardiochirurgię – wyjaśniła prof. Nessler.
Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zakłada, że pilotaż KONS, który ma wystartować na jesieni tego roku w pięciu ośrodkach potrwa 3-4 lata i obejmie ok. 20 tys. pacjentów. Jego koszt szacowany jest na 90 mln zł.
Główne cele programu to przede wszystkim poprawa wyników leczenia, wielospecjalistyczny charakter opieki, zmniejszenie liczby hospitalizacji z powodu NS i zredukowanie śmiertelności wśród osób wypisanych ze szpitala. „Chcemy by program usunął bariery dostępu do leczenia, zmniejszył kolejki do kardiologa, ale to będzie możliwe tylko przy zwiększeniu nadkładów przez NFZ. Chcielibyśmy aby była jakaś zachęta finansowa dla szpitali – ryczałt plus opłata za usługę, a także dodatkowe pieniądze dla POZ za dodatkowe usługi” – podkreślała prof. Nessler.
Szwedzkie standardy
Podczas konferencji mówiono też o tym jak opieka nas pacjentami z niewydolnością serca jest zorganizowana w innych krajach. Dr Tomasz Baron z Uppsala University opowiedział o zasadach modelu funkcjonującego w Szwecji. „System jest tak zorganizowany, że pierwsza wizyta pacjenta z niewydolnością serca u lekarza trwa godzinę, druga – pół godziny, następnie pacjenta przejmuje wyspecjalizowana pielęgniarka, która dalej go prowadzi. Pacjent nie musi przychodzić za każdym razem do lekarza, aby zmienić dawkowanie leku. To pokazuje, że wiele rzeczy można uprościć” – tłumaczył ekspert.
Przysłuchujący się wykładowi wiceminister zwrócił uwagę na jedną rzecz: choć w Szwecji jest fantastycznie zorganizowany system, to w Polsce, pomimo braków kadrowych, zaangażowanie lekarskie i pielęgniarskie sprawia, że mamy podobne wyniki: wiek chorych, częstość rehospitalizacji, dwunastomiesięczna śmiertelność niewiele różnią się od danych szwedzkich. „To fantastyczna robota naszego personelu” – podkreślił wiceminister.
Pielęgniarki kluczem do sukcesu
Również w polskim systemie pielęgniarki mają stać się kluczowym elementem systemu w opiece nad pacjentami z niewydolnością serca. „Chcemy aby pielęgniarki w Polsce, które mają specjalizację kardiologiczną mogły pójść krótką ścieżką i ukończyć kurs opieki nad pacjentem z niewydolnością serca, by nawigować pacjenta przez jego chorobę, uczyć jakie są objawy i jak na nie reagować, przygotowywać do życia z chorobą. Wszędzie w świecie rola pielęgniarki jest kluczowa. W Polsce jeszcze nie wszyscy zdają sobie z tego sprawę, ale uważam, że to my jesteśmy kluczem do sukcesu” – zapewniała dr n. med. Izabella Uchmanowicz, adiunkt Katedry Pielęgniarstwa Internistycznego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.
Obecnie pielęgniarki mają możliwość zrobienia specjalizacji z pielęgniarstwa internistycznego, gdzie jest moduł z kardiologii, a także sześciomiesięczne kursy dla pielęgniarek pracujących na kardiologii. W planach jest także organizowanie trzymiesięcznych kursów z niewydolności serca. Specjaliści zwrócili jednak uwagę, że trzeba będzie zadbać, aby wykształcone grupy pielęgniarek nie emigrowały do Szwecji czy Niemiec, szczególnie, że już teraz mamy problem z wystarczającą liczbą personelu pielęgniarskiego. „Czy jesteśmy w stanie zrobić coś, aby pielęgniarki czuły się docenione i dowartościowane?” – pytał prowadzący debatę prof. Andrzej Gackowski z Uniwersytetu Jagiellońskiego, Przewodniczący Sekcji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Komitetu Organizacyjnego konferencji.
„Widzimy niszę, ale jeśli chodzi o bonus i motywator, to z punktu widzenia płatnika jest to trudny moment na dodatkowe zachęty. My płacimy za świadczenia, to rolą pracodawcy jest zachęcenie, by pracownik u niego pozostał. Można oczywiście upatrywać szansy w zwiększonych nakładach na służbę zdrowia, ale one też nie pojawią się od razu, muszą zostać zaplanowane” – nie pozostawiła złudzeń Zastępca Dyrektora Małopolskiego Oddziału NFZ ds. Medycznych Teresa Biela.
„Jeśli nie zaczniemy zauważać co mogą dla nas zrobić pielęgniarki, jeśli nie damy im określonych uprawnień, nigdy nie odciążą lekarzy. To systemowy problem do rozwiązania” – ripostował prorektor Uniwersytetu Jagiellońskiego ds. Collegium Medicum, prof. Tomasz Grodzicki.
Edukacja jest niezbędna
Jednak, jak zwrócił uwagę dr Marek Oleszczyk z Zakład Medycyny Rodzinnej CMUJ, ważne jest, by na problem niewydolności serca spojrzeć też z perspektywy pacjenta. „Cały czas mówimy o lekarzach i pielęgniarkach, a pomijamy zupełnie system wartości pacjenta. A on bardzo często nie daje sobie rady z objawami swojej choroby. Kontaktuje się z lekarzem raz w miesiącu, często tylko po receptę. Warto spytać dlaczego sobie nie radzi – często od tego czy wykupi receptę ważniejsze dla niego jest to czy ma na węgiel. Takich pacjentów ciężko leczyć, szczególnie że w Polsce opieka zdrowotna i socjalna nie zazębiają się” – mówi dr Oleszczyk.
To właśnie z myślą o pacjentach powstało Stowarzyszenie Pacjentów z Niewydolnością Serca. „Póki co w Poznaniu, ale chcemy zaprosić też pacjentów z innych ośrodków. Wszyscy doskonale wiemy, że nasi chorzy są trudniejsi w kontakcie, ale liczymy na to, że oni także włączą się w nasze działania na rzecz zwiększania świadomości niewydolności serca, bo ta nadal jest bardzo mała” – mówi prof. Ewa Straburzyńska-Migaj z I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
Portale takie jak słabeserce.pl częściowo odciążają lekarzy w działaniach edukacyjnych, jednak jak zwrócił uwagę prof. Tomasz Grodzicki o ile korzystanie z internetu przez seniorów w Szwecji jest na poziomie 60-70 proc., to w Polsce nie przekracza 20 proc., nie jest to więc droga dotarcia do wszystkich.
Jeszcze inną grupą są pacjenci, u których rokowania są bardzo złe i należy zaplanować końcowy etap życia w niewydolności serca. „Pamiętajmy, że nie dla wszystkich celem nadrzędnym jest uratowanie życia, czasem chodzi o poprawę jego jakości – zmniejszenie dolegliwości takich jak duszność, depresja, czy ból. Ci chorzy powinni zyskać możliwość kontaktu z opieką paliatywną, bo schyłkowa faza życia nie trwa, jak się powszechnie uważa dni czy tygodnie, ale raczej miesiące, a nawet lata. Chorzy powinni mieć prawo do takiego leczenia dlatego opieka paliatywna powinna być włączona do tego systemu” – uważa dr Piotr Sobański z Palliativzentrum Hildegard w Bazylei.
Zapewnienia ministerstwa
Jak przypomniał prof. Piotr Jankowski z I Kliniki Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w przypadku programu KOS zawał też nikt nie spodziewał się natychmiastowego sukcesu. Tymczasem z miesiąca na miesiąc zwiększa się liczba miejsc, w których program działa. „Liczymy na to, że podobnie będzie z KONS. I dziwię się, że MZ nie chce szybko powtórzyć tego sukcesu. Jesteśmy bogatsi o doświadczenia z programu KOS, więc panie ministrze im szybciej MZ wprowadzi ten program, tym szybciej będzie mogło ogłosić wielki sukces” – zwrócił się do wiceministra Króla kardiolog.
Obecny na sali wiceminister uspokajał, że przygotowania trwają tak długo, bo koniecznych jest wiele uzgodnień. „Mogę jednak powiedzieć, że ten program na pewno ruszy w tym roku, obejmie wszystkie zakresy, mamy już przygotowanie prawne: ustawę o pilotażach, która daje podstawę do sfinansowania go i ustawę o POZ gdzie odnosimy się do stworzenia zespołu i w oparciu o te dokumenty będziemy działać. Jestem pełen optymizmu, że to się uda” – zapewniał Król.