NOWOŚĆ!Już dziś zapisz się, aby otrzymywać nasz newsletter! Zapisz się 

Poradnia

Nowoczesne leczenie zatok

Większości stanów zapalnych zatok nie daje się wyleczyć raz na zawsze. Niekiedy leczenie farmakologiczne nie jest wystarczająco skuteczne, potrzebna jest operacja. O  przyczynach problemów z zatokami i metodach leczenia operacyjnego rozmawiamy z doświadczonym rynochirurgiem, dr Katarzyną Łazęcką.

W rynochirurgii przełomem było wprowadzenie chirurgii endoskopowej. Dlaczego?

Dzięki tej technice leczenie operacyjne zatok stało się mniej inwazyjne. Kiedyś operacje wykonywano z dojść zewnętrznych. Otwarcie zatoki szczękowej przez tzw. dół nadkłowy powodowało uszkodzenia błony śluzowej w przedsionku jamy ustnej, a po rynotomii bocznej (dojście zewnętrzne do zatok przynosowych) pozostawały blizny na twarzy. Dzięki zastosowaniu techniki endoskopowej można dotrzeć do zatok przez nozdrza przednie, poszerzyć naturalne ujście zatoki lub je otworzyć, aby następnie przy użyciu różnego rodzaju narzędzi oczyścić ją ze zmian zapalnych. Pacjent nie ma blizn na twarzy, a jego rekonwalescencja jest krótsza.

Techniki endoskopowe wykorzystywane są też do usunięcia zmian nowotworowych zarówno z zatok przynosowych, jak i podstawy czaszki oraz mózgu. Współpraca laryngologów i neurochirurgów otworzyła nowe możliwości operacyjne w tych skomplikowanych schorzeniach. Dzisiaj przez nos możemy wykonać bardzo poważne operacje neurochirurgiczne i usunąć duże zmiany chorobowe.

Jakie operacje endoskopowe wykonuje się najczęściej?

Techniki endoskopowe stosujemy przede wszystkim w leczeniu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych. Ich zakres jest różny – od niewielkich zabiegów polegających na przywróceniu drożności ujść zatok – po rozległe, kilkugodzinne operacje otwarcia i oczyszczenia wszystkich zatok, takie jak np. operacja Lothropa, które wykonuje się w przypadkach bardzo zaawansowanych procesów zapalnych zatok. Operacja Lothropa polega na szerokim otwarciu i połączeniu wszystkich zatok przynosowych. Zapobiega to zarastaniu ujść zatok, a co za tym idzie ich niedrożności, która powoduje nawrót stanu zapalnego (uzyskujemy ponadto lepszą wentylację zatok oraz lepszą penetrację leków podawanych donosowo). Metodą endoskopową operuje się także zmiany przednowotworowe (brodawczak odwrócony) oraz łagodne zmiany nowotworowe (kostniak).

Operacje rynochirugiczne uchodzą za wyjątkowo skomplikowane. Jakie trudności może napotkać chirurg podczas zabiegu endoskopowego zatok?

Główną trudnością, z którą się spotykamy w czasie zabiegu, jest krwawienie śródoperacyjne. Operując pod kontrolą endoskopu o średnicy 4 mm, musimy dbać o dobrą wizualizację zmian chorobowych. Większe krwawienie sprawia, że obraz operacyjny staje się mniej wyraźny. Nos jest dobrze unaczyniony. Przy stanie zapalnym zwiększa się jego przekrwienie, zatem ryzyko krwawienia jest podwyższone. Krwawiące naczynia mogą utrudnić, a czasem wręcz uniemożliwić, wykonanie zabiegu we wcześniej zaplanowanym zakresie. Przeprowadzanie zabiegu „na ślepo” byłoby po prostu niebezpieczne. Operacja odbywa się w rejonie ważnych dla pacjenta struktur, blisko oczu i podstawy czaszki. Przy ograniczonej widoczności rośnie ryzyko powikłań, takich jak uszkodzenie struktur oczodołów (w skrajnych przypadkach może ono skończyć się nawet ślepotą) czy powstanie płynotoku mózgowo-rdzeniowego. Lepiej przerwać zabieg – i jeśli okaże się to konieczne dokończyć go w drugim etapie – niż narażać pacjenta na takie niebezpieczeństwo.

Wśród pacjentów panuje przekonanie, że jeśli raz zoperuje się zatoki, to potem trzeba zabiegi powtarzać. Czy ta opinia ma jakieś uzasadnienie?

Wszystko zależy od rodzaju schorzenia, typu zapalenia zatok. Większości stanów zapalnych zatok nie daje się wyleczyć raz na zawsze. Operacja jest tylko etapem terapii, która ma zmniejszyć dolegliwości i poprawić komfort życia pacjenta. Po zabiegu problemy z zatokami mogą jednak powracać i dlatego pacjent  wymaga okresowych kontroli. Tendencję do nawrotów ma na przykład zapalenie zatok wchodzące w skład tzw. triady aspirynowej. To schorzenie obejmujące trzy jednostki chorobowe: astmę oskrzelową, przewlekłe zapalenie zatok z polipami i alergię na niesterydowe leki przeciwzapalne. W przypadku tej jednostki chorobowej pacjent wymaga stałej opieki laryngologicznej, musi przyjmować regularnie leki. Gwarancji, że zabiegu operacyjnego nie będzie trzeba powtórzyć, niestety nie ma!

Są jednak takie zmiany zapalne w obrębie zatok, których usunięcie kończy proces chorobowy. Należy do nich na przykład tzw. kula grzybicza, czyli izolowane zapalenie w zatoce szczękowej o etiologii grzybiczej. Usunięcie zmiany w całości daje gwarancję, że proces zapalny nie powróci. Po zabiegu pacjent może zapomnieć o chorobie, nie wymaga też stałej opieki laryngologicznej.

Na czym dokładnie polega operacja endoskopowa zatok i dlaczego nie daje gwarancji wyleczenia?

Zakres resekcji zależy od rodzaju zapalenia zatok. Najczęściej usuwa się polipy i zmienioną zapalnie, przerośniętą błonę śluzową, a także zmienione zapalnie fragmenty kości i ropną wydzielinę. Pozbywamy się wszystkiego, co blokuje ujścia zatok, wypełnia ich światło. Pozostawiamy błonę śluzową pokrywającą kostny szkielet zatok. Dlaczego po prawidłowo wykonanym zabiegu może z czasem dochodzić do ponownego powstawania zmian zapalnych i odrastania polipów – nie wiadomo. Jest to ciągle przedmiotem wielu badań naukowych i klinicznych.

Wiele dobrego słyszałam na temat płukania zatok Hydrodebriderem. Czy można dzięki niemu uniknąć operacji?

Nie. Płukanie zatok Hydrodebriderem nie zastępuje operacji! To zabieg przeznaczony dla wybranej grupy pacjentów z nawrotami ostrych stanów zapalnych zatok mimo przebytych operacji. W kontrolnym badaniu obrazowym nie stwierdza się zmian przewlekłych w zatokach, a pacjenci mają kolejne nawroty ostrego zapalenia zatok (ropny katar, gorączka czy bóle głowy). Powagi sytuacji dodaje fakt, że często coraz trudniej leczą się zachowawczo – wymagają większych dawek antybiotyków i coraz dłuższego ich podawania.

Nie do końca wiemy, dlaczego tak się dzieje. Według jednej z teorii w świetle zatok tworzy się biofilm bakteryjny, czyli „grupa wsparcia bakterii”, które przekazują sobie m.in. materiał genetyczny z cennymi informacjami dotyczącymi np. lekoooporności. Zabieg za pomocą Hydrodebridera ma na celu usunięcie tego biofilmu z „zakamarków zatok”. Urządzenie wyposażone jest w giętką, obrotową końcówkę, za pomocą której ruchem rotacyjnym płucze się zatoki solą fizjologiczną podawaną pod ciśnieniem (ok. 60 ml soli na sekundę). Zabieg, wykonywany w znieczuleniu ogólnym, trwa ok. pół godziny. Jest znacznie skuteczniejszy niż płukanie wykonywane klasycznym sposobem za pomocą zestawów do płukania zatok w domu, gdyż usuwa śluz nawet z trudno dostępnych miejsc. Metoda ta jest jedną z prób radzenia sobie z nawrotami stanów zapalnych i niestety nie jest aż tak skuteczna, jak wcześniej sądzono. Zdarzają się przypadki, w których mimo skojarzonego leczenia dochodzi do nawrotów stanów zapalnych zatok.

Operacja to zawsze ostateczność. Kiedy staje się ona konieczna? Jak wygląda diagnostyka przedoperacyjna?

Operacja staje się konieczna, jeśli mimo prawidłowego leczenia zachowawczego dochodzi do nawrotów ostrego zapalenia zatok i pojawiają się przewlekłe zmiany zapalne w błonie śluzowej zatok. Diagnostyka takiego stanu składa się z trzech etapów. Pierwszym z nich jest wywiad – lekarz musi ustalić, jakie objawy ma pacjent, jak często one występują oraz jak długo były leczone. W drugim etapie wykonujemy badanie endoskopowe okolicy ujść zatok, przewodów nosowych dolnych, środkowych, aż do nosogardła. Sprawdzamy, jak wyglądają ujścia zatok, czy występują polipy lub obrzęki błony śluzowej. Już na tej podstawie można dokonać wstępnej kwalifikacji do operacji – jeśli stwierdzamy, że pacjent ma niedrożny nos i polipy, staje się jasne, że leczenie zachowawcze może nie rozwiązać całkowicie problemu. Za rozstrzygające uważa się jednak badanie radiologiczne, jakim jest tomografia komputerowa zatok (CT). Do leczenia operacyjnego kwalifikują się ci pacjenci, u których w badaniu tym wykrywa się trwałe zmiany w błonie śluzowej zatok. Trwałe, to znaczy widoczne w CT w okresie tzw. „zdrowia”, czyli przynajmniej po pięciu tygodniach bez ostrych objawów infekcji. Wykonanie badania właśnie w tym momencie jest niezwykle ważne. W trakcie ostrego zapalenia zatok przynosowych możemy w badaniach radiologicznych stwierdzić zaawansowane zmiany zapalne, ale po leczeniu zachowawczym obserwuje się ich zmniejszenie.

Zdarzają się sytuacje, kiedy decyzję o leczeniu operacyjnym trzeba podjąć bezzwłocznie. Tak dzieje się w przypadku tzw. powikłań oczodołowych, kiedy to stan zapalny obejmuje nie tylko zatoki, lecz także tkanki miękkie oczodołów, co objawia się m.in. wytrzeszczem gałek ocznych i zaburzeniami ich ruchomości. Powikłanie takie częściej zdarza się u dzieci. Na szczęście, zazwyczaj występuje u nich w łagodnej postaci jako zapalenie powiek, a jego leczenie – polegające na dożylnych wlewach antybiotyków, stosowaniu kropli obkurczających do nosa – daje najczęściej dobre efekty. U dorosłych powikłania oczodołowe zdarzają się rzadziej, ale ich przebieg potrafi być bardziej gwałtowny i może wymagać leczenia operacyjnego w trybie pilnym.

 Dlaczego niektórzy pacjenci nie mają problemów z zatokami, podczas gdy inni cierpią na nawracające zapalenia? Czy jest to skutkiem anomalii anatomicznych?

  Większość z nas przechodzi choć jeden epizod ostrego zapalenia zatok. Nierzadko nie jest ono nawet zdiagnozowane i uchodzi za długotrwałe przeziębienie. Choroba mija i problem się kończy. U kogo zapalenie zatok przybierze formę pełno­objawowego ostrego zapalenia albo będzie nawracać, trudno przewidzieć. Rzeczy­wiście sprzyjać temu mogą niektóre odmienności anatomiczne bocznej ściany nosa. Mogą, ale nie muszą, bo są pacjenci z takimi anomaliami, którzy nie mają żadnych problemów z zatokami. Przyczyny są zazwyczaj złożone i osobniczo zmienne, dlatego ważny jest wywiad chorobowy, z uwzględnieniem chorób towarzyszących.

Czy nawracające ostre zapalenia zatok mogą być skutkiem zaniedbań?

Czasem tak, bo niektórzy pacjenci lekceważą mniej dokuczliwe, pierwsze objawy zapalenia zatok, takie jak katar czy niedrożność nosa. Do wizyty w gabinecie laryngologicznym skłania ich dopiero np. ból. Nie jest to najbardziej charakterystyczny objaw zapalenia zatok, ale zawsze budzi niepokój pacjenta i skłania go do szukania specjalistycznej pomocy. W takiej sytuacji trzeba przeprowadzić pełną diagnostykę, bo zatoki stosunkowo rzadko bolą, nawet w przypadku zaawansowanych zmian zapalnych. Większość pacjentów zgłasza się na konsultację w momencie, gdy objawy są już bardzo nasilone, a choroba przybrała postać przewlekłą.

Jakie objawy powinny zatem skłonić nas do wizyty u lekarza?

Niedrożność nosa, która może być pierwszym objawem zapalenia zatok. Pacjent ma problemy z oddychaniem przez nos, katar albo uczucie spływania po tylnej ścianie gardła. To najbardziej typowe objawy choroby, mogące utrzymywać się bez innych objawów ostrej infekcji. Początkowo może pomóc nam lekarz rodzinny, ale jeśli objawy utrzymują się dłużej niż sześć tygodni, należy zgłosić się do specjalisty otolaryngologa. Nieleczone mogą przejść w przewlekłe zapalenie zatok. Podstawą do jego rozpoznania jest utrzymywanie się niedrożności nosa, kataru dłużej niż 12 tygodni i – o czym wspomniałam wcześniej – obecność zmian zapalnych w zatokach stwierdzanych w badaniach radiologicznych. Przewlekłemu zapaleniu zatok towarzyszą czasem bóle głowy, zaburzenia węchu, przytykanie uszu.

Czy w przypadku zapalenia zatok można mówić o profilaktyce?

Tak. Ostre zapalenie zatok zazwyczaj zaczyna się od zwykłej infekcji wirusowej, dlatego należy unikać przeziębień i kontaktu z przeziębionymi. Dbać o dobrą kondycję organizmu, nie dopuszczając do zaburzeń odporności. Przy sprawnym układzie immunologicznym ryzyko zakażeń drobnoustrojami chorobotwórczymi jest mniejsze. Ważne, aby nie dopuszczać do przesuszenia błon śluzowych. Latem nie rozkręcać mocno klimatyzacji, a zimą – kaloryferów. Należy dążyć do tego, aby w pomieszczeniach, w których przebywamy, panowały warunki, jakie kiedyś zapewniały piece kaflowe – lekki chłód przy umiarkowanej wilgotności.

W profilaktyce zapalenia zatok kładzie się też nacisk na leczenie schorzeń, które mogą przyczyniać się do nawrotów. Do takich należy refleks żołądkowo-jelitowy, który może wpływać na stan błony śluzowej górnych dróg oddechowych.

Pacjenci, u których zdiagnozowano triadę aspirynową, powinni unikać pokarmów zawierających naturalne salicylany, jak np. sok malinowy, cytryna. Wykluczenie z diety składników zawierających największe ilości tych związków może zapobiec nawrotom choroby i zmniejsza ryzyko kolejnych zabiegów operacyjnych.

Rozmawiała: Jolanta Chyłkiewicz

Powiązane artykuły
Poradnia

Sprawdź czego nie wiesz o raku prostaty

Ilu mężczyzn w Polsce każdego roku słyszy rozpoznanie raka prostaty? Jak rozwija się ta choroba i jak rozpoznać jej objawy? Jakie znaczenie…
Poradnia

Przemęczenie, wiek? A może to płuca

Gorsza tolerancja wysiłku, zadyszka i duszność, a do tego nieprzemijający kaszel. Pierwsza myśl – przemęczenie. A może to naturalna kolej rzeczy i…
Poradnia

Liczy się każda minuta

Choć nie jest chorobą to jej skutki mogą być groźne dla zdrowia, a nawet życia. Każdego roku powoduje śmierć 11 milionów ludzi[1]….
Zapisz się, aby otrzymywać nasz newsletter

    Dodaj komentarz

    Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.