Z prof. Arturem Mamcarzem kierownikiem III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym rozmawiamy na temat hipercholesterolemii i mitów związanych z jej leczeniem.
Statyny zalecane w leczeniu hipercholesterolemii wzbudzają wiele kontrowersji, z czego to wynika?
Pierwsza statyna została zarejestrowana w 1987 roku, ta grupa leków jest więc obecna na rynku już ponad 30 lat. Ci, którzy chcą z nich korzystać mają mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia miażdżycy i jej powikłań, a u tych, którzy już mieli zawał albo udar statyny w istotny sposób zmniejszają ryzyko kolejnego incydentu oraz postępu miażdżycy, zapobiegają pęknięciu blaszki miażdżycowej, wydłużają życie, poprawiają jego jakość. Medycznie nie ma żadnych wątpliwości do ich stosowania, jednak jak w przypadku każdego leku na jednej szali mamy skutek, efekty, sukces w postaci obniżenia cholesterolu LDL i związane z tym korzyści, a na drugiej działania niepożądane. Ale przecież te mają wszystkie leki – także te powszechnie stosowane jak aspiryna czy NLPZ-ty, które mogą być kupowane bez recepty. A jednak gdy w przestrzeni medialnej pojawiają się uczciwe informacje dotyczące skutków ubocznych, powielane przez ludzi, którzy nie mają wykształcenia medycznego z czasem zaczynają żyć własnym życiem.
Jakie są największe zarzuty do statyn?
Działania niepożądane statyn są związane z dwoma obszarami. Pierwszy z nich to ich hepatotropowe – ale nie hepatotoksyczne – działanie na wątrobę. Przewlekłe stosowanie statyn może (bardzo rzadko) powodować podnoszenie enzymów wątrobowych, może więc wystąpić potencjał gorszej funkcji wątroby. To się kontroluje i u ogromnej większości osób jest to działanie niegroźne. Druga grupa to efekty mięśniowe – statyny mogą powodować bóle mięśniowe czy zapalenie mięśni, to objaw przemijający, często związany z interakcjami leków stosowanych przez pacjentów z innych powodów. Od łagodnych bólów mięśni, poprzez zapalenia, aż do rabdomiolizy, czyli uszkodzenia mięśni – które zdarza się niezwykle rzadko, ale o którym w sieci jest głośno. Ja w ciągu 30 lat swojej zawodowej działalności spotkałem się z takim przypadkiem zaledwie raz, u pacjenta, który brał statyny i przebiegł maraton. Według statystyk, które są nieprecyzyjne – zdarza się to między raz na 100 tysięcy a raz na milion. Czyli bardzo, bardzo rzadko. Tymczasem poważne działania niepożądane po kwasie acetylosalicylowym lub NLPZ-tach dostępnych bez recepty zdarzają się raz na tysiąc, dwa tysiące – a nie raz na milion. Podaję to jako przykład tego, że z jednej strony akceptujemy różnego rodzaju działania niepożądane, z drugiej strony ruchy antystatynowe wzbudzają w nas jakiś rodzaj strachu, niepokoju.
Innym działaniem niepożądanym związanym z zażywaniem statyn jest zwiększone ryzyko cukrzycy. Dowiedziono to. Ale z drugiej strony leczenie sprawia, że prawdopodobieństwo wystąpienia u tych chorych zawału, udaru, czy nagłego zgonu jest 10 razy mniejsze. Na jeden nowy przypadek cukrzycy przypada 9-10 osób uratowanych przed incydentem sercowo-naczyniowym. To ryzyko wpisane jest w działanie, które dotyczy wszystkich leków. Np. pacjenci którzy zażywają leki przeciwkrzepliwe ratując się w ten sposób przed udarem, zgonem, inwalidyzacją, czy afazją, mają zwiększone ryzyko krwawienia do przewodu pokarmowego, pęcherza albo nawet śródczaszkowego, które może doprowadzić do zgonu. To jest tzw. hazard wynikający z leczenia. Gdybyśmy nie podejmowali takiego ryzyka nie zażywalibyśmy żadnych leków, bo wszystkie mają działania niepożądane.
Skupmy się więc na korzyściach z powodu przyjmowania statyn
Statyny obniżają stężenie cholesterolu LDL i to jest główny mechanizm ich działania. To sprawia, że obniżamy ryzyko powstawania i narastania blaszki miażdżycowej – bardzo niebezpiecznej, bo zmniejszającej, a następnie zamykającej światło naczynia. Statyny działają przeciwzapalnie, mają plejotropowy, wielokierunkowy mechanizm działania. Nie ma miażdżycy – nie ma zawałów, udaru, niewydolności nerek, miażdżycy tętnic obwodowych, zmian w aorcie, tętniaków, rozwarstwień – czyli wszystkich tych stanów, które pogarszają jakość życia, skracają je. Jeśli ktoś będzie miał zawał, to pomimo postępu terapeutycznego i tak ma większe ryzyko, że coś się wydarzy, np. zgon arytmiczny, gdy do miażdżycy związanej z podwyższonym stężeniem LDL dołączy się tromboza, czyli zakrzep. Dlatego stosujemy dwa kierunki leczenia: przeciwlipidowy i przeciwpłytkowy. To zmniejsza ryzyko zarówno pierwszego, jak i kolejnego incydentu. Te korzyści zostały udokumentowane w setkach badań, na setkach tysięcy pacjentów, którzy początkowo byli porównywani w dwóch grupach: ze statyną i z placebo. Dziś już żadna komisja etyczna nie zgodzi się na badanie statyny vs. placebo – to też jest dowód na skuteczność tych leków. Kiedyś po prostu nic o nich nie wiedzieliśmy, a z czasem zaczęto badać różne dawki, rodzaje statyn, połączenia.
A jaki jest schemat postępowania?
Dzisiaj im silniej tym lepiej. Poszczególne leki z tej grupy mają ten sam mechanizm działania, ale różnią się siłą działania obniżającego cholesterol i trochę bezpieczeństwem – w zależności od indywidualnych uwarunkowań. Niektóre są lepsze dla pacjentów z mniej sprawną wątroba, inne dla tych z gorszą funkcją nerek. Ale na rynku zostały de facto dwie najsilniejsze: atorwastatyna i rosuwastatyna. Wszystkie poprzednie leki mimo iż miały ogromny pakiet korzystnych działań, w porównaniu z nowymi nie wypadają lepiej, jednak wybór leku, a także jego dawki tak naprawdę zależy od tego jaki jest wyjściowy poziom cholesterolu i jakie jest ryzyko sercowo-naczyniowe pacjenta.
Czy są jakieś różnice między zaleceniami europejskimi i amerykańskimi w leczeniu hipercholesterolemii?
Nieduże, ale są. W Europie stosujemy docelowe wartości, np. poniżej 70 mg/dl, albo 50 proc. w stosunku do wartości wyjściowej – oznaczamy przy jakich wartościach należy wybrać jaką statynę. Amerykanie szacują ogólne ryzyko pacjenta – choroby współistniejące: cukrzycę, otyłość, nadciśnienie, biorą pod uwagę incydenty sercowo-naczyniowe w rodzinie – i niezależnie od wysokości cholesterolu jeśli ma takie zagrożenia dostaje dużą dawkę statyny. Podczas tegorocznego zjazdu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dyskutowaliśmy o tym jak lepiej postępować. Osobiście bliższy jest mi system europejski. Uważam, że żyjemy w świecie, w którym potrzeba argumentów, ale może Amerykanie mają chyba nieco większe zaufanie do lekarzy. U nas motywujące jest osiągnięcie celu. Dlatego uważam, że powinno się wyznaczać cele m.in. po to by właściwie dobrać dawkę, bo jednym potrzeba 20 mg/dl, innym 40 mg/dl, a jeszcze innym 80 mg/dl statyny.
Jak duży jest problem?
Około 60 proc. społeczeństwa ma nieprawidłowe stężenie cholesterolu. To jest 18 mln osób, a więc ogromny problem. Nie wszyscy oczywiście muszą brać statyny, bo jest pewna grupa tzw. niskiego ryzyka z powodu młodego wieku – wiek jest największą determinantą. Karta SCORE, która pokazuje ryzyko zgonu pacjenta zaczyna się od 40 rż. Poniżej tego wieku ryzyko zgonu wynosi poniżej 1 proc. i z punktu widzenia statystyki tak młode osoby, nawet jeśli mają wysoki cholesterol bardzo rzadko mają wskazania do leczenia farmakologicznego. Tej grupie zaleca się modyfikację behawioralną, czyli zmianę stylu życia – więcej ruchu, zmiana diety, rzucenie palenia – wiele rzeczy, które są ważne także dla starszych osób, ale u nich do tych ważnych zaleceń dodajemy lek. Mniejszej lub większej interwencji farmakologicznej wymaga około połowa z tych 18 mln osób.
A co z dietą? Można obniżyć poziom cholesterolu samą dietą?
Oczywiście. W grupie młodszych pacjentów – do 40 rż. i wśród pacjentów z niskim ryzykiem jest to możliwe i może to być jedyna interwencja. Ale w wielu przypadkach wskazane jest połączenie diety z leczeniem, na pewno. u pacjentów z blaszką miażdżycową w jakimkolwiek obszarze. Osobną kwestią jest utrzymanie się w terapii. Dieta, czy też modyfikacja stylu życia jest świetnym sposobem u bardzo uporządkowanych, systematycznych pacjentów. Świadomych. Systemy motywacyjne trzeba w sobie wypracować. To bardzo trudne. Są przecież liczne dowody na to, że osoby inteligentne, błyskotliwe, palą, źle się odżywiają, ważą 20 kg za dużo, podejmują nieracjonalne decyzje. A więc zalecanie diety nie zawsze wystarcza. To samo dotyczy zresztą zażywania leków.
Jakie są kryteria rozpoznawania hiperchoesterolemii?
To najtrudniejsze pytanie, bo nie ma jednej normy. W zależności od tego jak definiujemy grupę pacjentów, czy oni są pacjentami niskiego, umiarkowanego, wysokiego czy bardzo wysokiego ryzyka cele terapeutyczne są inne. W uproszczeniu można powiedzieć tak, że im bardziej chory pacjent, im więcej elementów ryzyka – cukrzyca, nadciśnienie, nadwaga, palenie tytoniu, przebyty zawał, przedwczesna miażdżyca w wywiadzie rodzinnym, dna moczanowa czy próchnica tym większe poważne zagrożenie di tym niżej ustawione cele lipidowe. Nawet dwa, trzy czynniki ryzyka wystarczą, aby celem było obniżenie cholesterolu do 70 a nawet 50 mg/dl, rozmawiamy też o tym, czy w grupach ekstremalnie zagrożonych celem nie będzie poziom poniżej 35 mg/dl.
Mówimy tylko o LDL a co z całkowitym cholesterolem?
Dziś już nie jest ważny z punktu widzenia oceny. Od wielu lat właściwie nie zwracamy na niego uwagi. Celem jest tylko LDL. HDL to ochronna frakcja, Amerykanie przywiązują do niej większe znaczenie niż Europejczycy. Pełni pewną funkcję ochronną, ale za mało o nim wiemy i nie mamy narzędzi, żeby go podnieść, dlatego my w Europie skupiamy się na obniżeniu LDL – statyną, ezetymibem lub inhibitorami PCSK9. Sporo mówi się także o leczeniu skojarzonym dwoma lekami, dziś coraz więcej o statynie i ezetymibie (także w jednej tabletce) co poprawia zdecydowanie przestrzeganie zaleceń. Czasem do jednej tabletki „pakujemy” różne leki na różne choroby, np. jednocześnie na nadciśnienie i podwyższony cholesterol. To w mojej opinii przyszłość farmakoterapii.