Z prof. Leszkiem Czupryniakiem, kierownikiem Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych CSK Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego rozmawiamy o wyzwaniach jakie niesie ze sobą zdiagnozowanie cukrzycy zarówno dla pacjenta jak i dla lekarza, który się nim zajmuje.
Cukrzyca niesie ze sobą sporo powikłań, ale też często towarzyszą jej różne inne choroby…
Cukrzyca typu 1 ma podłoże autoimmunologicznne, a więc musimy liczyć się z chorobami z tzw. autoagresji. Do najczęstszych należą schorzenia tarczycy, które przejawiają się pod postacią niedoczynności tarczycy (tzw. choroba Hashimoto). Bardzo ważne jest by dysfunkcje tarczycy wykryć wcześnie, bo te zaburzenia rzutują na prawidłowe funkcjonowanie wielu narządów, a także utrudniają wyrównanie cukrzycy.
O chorobach tarczycy lekarze pamiętają i często zlecają jej zbadanie, ale jest jeszcze kilka innych równie istotnych chorób, jak np. celiaklia, czyli choroba trzewna, w której w wyniku aktywacji układu odpornościowego dochodzi do zaniku kosmków błony śluzowej jelita cienkiego w reakcji na gluten zawarty w pokarmie. Wystąpienie celiakii pogarsza kontrolę metaboliczną cukrzycy i zwiększa częstość epizodów hipoglikemii, a także może dodatkowo prowadzić do zaburzeń wchłaniania i niedokrwistości, co obniża jakość życia pacjentów. Do tego choroba trzewna daje szereg różnych, choć mało swoistych dolegliwości, m.in. bóle brzucha i biegunkę. Niestety zbyt często myślimy stereotypowo, że celiakia dotyczy tylko dzieci, tymczasem może pojawić się w każdym wieku, w dodatku częstość jej występowania w cukrzycy typu 1 wzrasta nawet dziesięciokrotnie.
Kolejną chorobą w cukrzycy typu 1 jest stosunkowo rzadko stwierdzaną ze względu na niespecyficzne objawy (męczliwość, nudności, bóle brzucha, chudnięcie) niedoczynność nadnerczy, która wynika z niedoboru hormonów produkowanych przez korę nadnerczy. Nie jest to choroba częsta, ale nierozpoznana i nieleczona znacznie upośledza funkcjonowanie organizmu.
W populacji chorych na cukrzycę typu 1 częstym problemem jest także bielactwo – zdarza się nawet 5-15 razy częściej niż w populacji ogólnej. Jest wynikiem niszczenia przez układ odpornościowy melanocytów, komórek wydzielających melaninę. Obecność bielactwa u osoby z cukrzycą typu 1 może być traktowana jako czynnik ryzyka rozwoju innych chorób z autoagresji, a zwłaszcza wspomnianych wyżej celiakii czy autoimmunologicznych chorób tarczycy, ale też np. zapalenia błony śluzowej żołądka, i powinna skłaniać do diagnostyki w ich kierunku. Bielactwo jest na tyle związane z cukrzycą typu 1, że kiedy widzimy chorego na cukrzycę typu 2 z bielactwem zastanawiamy się czy jednak nie mamy do czynienia z podtypem cukrzycy typu 1 rozwijającym się u dorosłych.
Generalnie jednak większość pacjentów z cukrzycą typu 1 przez lata nie ma chorób towarzyszących, a jeśli się pojawiają to wynikają z powikłań cukrzycy – i są to np. niewydolności nerek czy zmiany w siatkówce oka. Po dłuższym czasie trwania cukrzycy typu 1 może też dochodzić do zaburzeń unerwienia i niedokrwienia kończyn dolnych, co znacznie zwiększa ryzyko amputacji.
A jak wygląda sytuacja w cukrzycy typu 2?
U większości osób jest ona powikłaniem otyłości i nadwagi. Można nawet powiedzieć, że wszyscy nasi chorzy są otyli lub mają nadwagę i towarzyszą im wszystkie dolegliwości typowe dla tego stanu – spodziewamy się więc nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych, depresji, czy też niewydolności serca.
Diabetolog nie może więc być tylko lekarzem od cukrzycy?
U pacjenta, u którego rozpoznajemy cukrzycę, należy od razu sprawdzić także ciśnienie tętnicze i poziom cholesterolu, by wiedzieć jakiego postępowania potrzebuje. Ale to działa także w drugą stronę – ponieważ nadciśnienie zwiększa ryzyko zachorowania na cukrzycę aż trzykrotnie, oczekujemy od lekarzy rodzinnych sprawdzania poziomu cukru, bo to wszystko bardzo ściśle się ze sobą wiąże.
Swoje także robi wiek…
Dokładnie. Po 60 rż, co czwarty człowiek ma cukrzycę, po 80-tce co drugi. Dlatego od razu szukamy także innych chorób typowych dla seniorów. Podstawą w leczeniu cukrzycy jest postępowanie wieloczynnikowe.
Kierunek naszych poszukiwań to choroby będące konsekwencją otyłości oraz choroby uszkadzające naczynia. Oprócz leczenia nadciśnienia i zbyt wysokiego cholesterolu, namawiamy pacjentów także do wyeliminowania palenia tytoniu. Przy wysokim poziomie kwasu moczowego – przypadłości często towarzyszącej otyłości i wywołującej bóle stawów – stosujemy odpowiednią dietę i leki. Pamiętajmy, że u wielu chorych cukrzyca typu 2 trwa nierozpoznana czasem wiele lat, a w tym czasie dochodzi już do powikłań naczyniowych. Często do rozpoznania dochodzi dopiero, gdy pacjent trafia do szpitala np. zawałem serca. Do tej pory niby był zdrowy a tu „nagle”, w trakcie zawału serca, stwierdza się poziom cukru 400 mg/dl. Po wykonaniu badań okazuje się, że u takiego pacjenta cukrzyca występuje od wielu miesięcy, a nawet lat.
Kolejną grupą są choroby będące powikłaniami cukrzycy, które są osobnymi jednostkami chorobowymi ze swoją naturalną historią i przebiegiem, jak np.: zawał serca, udar mózgu, choroba wieńcowa, niewydolność nerek, choroba tętnic obwodowych, stany po amputacji, retinopatia, zaburzenia erekcji.
Tak więc bardzo rzadko naszych pacjentów leczymy tylko na cukrzycę. Można powiedzieć, że diabetologia jest interną dla chorych na cukrzycę.
Czy chorzy na cukrzycę w Polsce mają dostęp do nowoczesnych terapii?
W aptekach właściwie wszystko jest, jednak jeśli chodzi o nowe leki nie są one refundowane. Refundowane są tylko leki, które stosujemy od wielu wielu lat: metformina, pochodne sulfonylomocznika, akarboza, no i insulina. Ostatnimi lekami na cukrzycę, które zostały objęte refundacją jako oryginalne cząsteczki były analogi długodziałające w 2012 – ponad 10 lat po ich wprowadzeniu do leczenia.
W wielu krajach nowoczesne leki stosuje się już 10 lat i są tam absolutnym standardem. Popularne u nas pochodne sulfonylomocznika w Finlandii czy Szwajcarii nie są już w praktyce stosowane. Tam przepisuje się pacjentom leki inkretynowe albo inhibitory SGLT-2. Ja też mogę je przepisać naszym pacjentom, tylko, że w Polsce agoniści receptora GLP-1 w zastrzykach kosztują co najmniej 500 zł za miesiąc terapii. To bariera nie do pokonania dla ogromnej większości chorych. Bo pamiętajmy, że nie chodzi o to, żeby kupić sobie lek na trzy miesiące – trzeba go brać przez lata. Tak więc my opieramy się na starych lekach narażając pacjentów na hipoglikemię i na pewno lecząc mniej skutecznie.
Nie ma szans na zmianę?
Cały czas wydaje się, że to tuż, tuż, że już na kolejnej liście refundacyjnej pojawią się jakieś nowe leki, ale póki co wciąż to się nie stało. Daje się zauważyć, że obecna ekipa rządząca jest bardziej otwarta na dialog, jesteśmy zapraszani na rozmowy, spotykamy się, tłumaczymy konieczność wprowadzenia zmian, mam wrażenie, że jesteśmy słuchani. Między innymi w efekcie tych działań analogi długodziałające weszły na listę 75 +. To bardzo dobra decyzja, bo to insuliny, które wiążą się z najniższym ryzykiem hipoglikemii, co w tej grupie wiekowej jest wyjątkowo ważne.
Czekamy więc na dalsze kroki. W szczególności liczymy na dwa leki, które w zdecydowany sposób zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe, czyli oprócz tego, że poprawią cukier, hamują uszkodzenie serca, poprawiają pracę układu krążenia, a tym samym zmniejszają liczbę zgonów kardiologicznych. Takim lekiem są inhibitory SGLT-2 (empagliflozyna) oraz antagoniści receptora GLP – 1 (liraglutyd). Ważne też byłoby zrefundowanie inhibitorów DPP-4 (gliptyn) – leki te są bardzo dobrze tolerowane przez chorych, nie wywołują hipoglikemii i w wielu krajach europejskich zastąpiły pochodne sulfonylomocznika.
To ważne, bo nasi chorzy umierają głównie z powodu chorób krążeniowych, na zawały serca i udary.
Dostępność do leków to jedno, ale ogromne znaczenie w leczeniu cukrzycy ma przecież współpraca z pacjentem i samoświadomość pacjentów.
Nie ma drugiej takiej choroby, w której codzienna aktywność pacjenta tak bezpośrednio przekłada się na skutki leczenia. Wszystko co chory robi wpływa na poziom cukru, znaczenie dla poziomu glikemii ma to czy chory śpi, je, goni tramwaj, cieszy się, martwi, grabi liście, sprząta groby(mamy listopad), kopie ogródek, zmywa naczynia, robi zakupy – wszystko to wpływa na poziom cukru. U zdrowego człowieka poziom cukru jest idealnie regulowany, natomiast u chorego ten precyzyjny mechanizm nie działa i chory musi brać pod uwagę wszystko co będzie danego dnia robił. Może zaoferować, że umyje groby całej rodziny, ale musi dopasować do tego poziom dawkowanej sobie insuliny, wiedzieć ile zjeść, kiedy odpocząć i cały czas to kontrolować, bo granica między cukrem właściwym a zbyt niskim jest niewielka. A przecież nikt nie będzie biegał za chorym i przypominał mu: weź insulinę, zjedz coś, nie biegnij. On musi to wiedzieć sam.
Trzeba też powiedzieć to wprost – w polskich warunkach chory na cukrzycę często zostaje ze swoją chorobą sam, słabo mu pomagamy. Z takim pacjentem trzeba spędzić dużo czasu, tłumaczyć mu na czym polega jego choroba, odpowiadać na pytania, których szczególnie na początku ma mnóstwo, przypominać, czasem upominać. Pielęgniarki i edukatorzy powinni być dla niego dostępni kiedy tylko jest taka potrzeba, czasem przydałby się też psycholog – niestety tak nie jest. Jako lekarze robimy co możemy, ale chorych jest bardzo dużo, nas – ciągle za mało.
Dlatego chory na cukrzycę musi być sam dla siebie swoim lekarzem i opiekunem, a zarazem nie dać się zdominować tej chorobie. Nie znam takiej drugiej sytuacji w medycynie.